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1、2024心衰预防.治疗、康复指南建议随着我国人口老龄化加剧，我国心衰患病率呈持续升高趋势1,严重影响患者健康。指南对心衰的分期进行了更新，涵盖了从仅具有心衰危险因素阶段至终末期心衰阶段的整个事件链，并强调防治并重的理念2。心衰如何预防？一旦发生心衰，很难治愈或逆转，因此心衰的预防尤为重要。2022ACC心衰指南根据心衰发展进程将心衰分为A、BxC、D四期，心衰的预防重在A期（心衰风险期）和B期（心衰前结构住心艇病充盐压熔加flC7tt GDMT,患者仍有明 思彩嫡日常生活的症 tt.并反住院CM 症状住心目前亚最往有心衰 症状/体征的感声尚未存在胡41诊断但 有危险因罐且存在心矶矶钙白捋续 升
2、高目前或既往无心衰症 状/体征，但存在以下1种情况的患者：期）3oAn心*风险期有心表风险但目前或此往无心衰症状/体征，且无结构性/功能性心航氏仪或生勃标志物异常的患者有高血压.CVD.尿病.尼静.心脏物露.心肌嫡遗传变异或心肌病家族史的息者图1.心衰分期心衰风险期（A期）是防治心衰的第一道防线，应积极控制高血压、糖尿病肥胖等各种危险因素，优化心血管疾病（CVD）治疗，对于2型糖尿病（T2DM）合并CVD或CVD高危患者应使用钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）以预防心衰住院风险，如图3。由于A期患者缺乏与心衰相关的临床症状，患者乃至医生常对其危险性认识不足，因此应加强医生防控各种心
3、血管疾病危险因素的意识、加强患者健康教育是守好这道防线的根本保障2。心衰前期（B期）是预防心衰的第二道防线，B期的心脏病变多具有可逆性或可控性，积极合理的综合治疗有助于预防或延缓心衰的发生。一般来说，所有对于A期的建议也适用于B期患者2,3。图2.2022AcC指南对心衰A期和B期的管理建议心衰如何治疗？症状性心衰（心衰C期）患者的治疗目的主要是在于延缓心衰的发展进程、降低死亡率。近年来，国内外各大指南均根据左室射血分数（LVEF）将心衰分为射血分数降低的心衰（HFrEFX射血分数轻度降低的心衰（HFmrEF）和射血分数保留的心衰（HFpEF）4o那么，对于不同类型的心衰该如何治疗？权威心衰指
4、南这样说：01、HFrEF患者的治疗指南指导的药物治疗(GDMT)是HFrEF药物治疗的主要手段3o随着DAPA-HFxEMPERoR-RedUCed等一系歹!J研究的发布,SGLT2i在心衰治疗领域的获益备受关注5。2021ESC心衰指南将SGLT2i列为HFrEF心衰患者的基石用药6,至此，心衰基石药物从原来的金三角变为新四联，开启了HFrEF心衰治疗新四联时代。同时，2021ESC指南指出，对于所有HFrEF患者，首先推荐“新四联用药，再进行个体化调整。指南也不再强调用药顺序，而是建议尽早应用新四联，然后再逐个滴定剂量5,6。2023ESC心衰指南未对HFrEF患者的管理建议进行更新，将
5、继续延用2021ESe心衰指南的推荐。表1.2021ESC心衰指南推荐的HFrEF患者药物治疗推荐推谷等电证据R别建议HFfEF等者使用ACEL以降低心衰住院和死亡风险A对于稳定的HFrfF患者，推荐使用6受体阴滞剂,以降低心衰住院和死亡风险A建议HF,EFJB者使用MRA.以降低心衰住院和死亡风险A建仪HFfEF患者使用达格列净或总格列净,以降低心衰住院和死亡风险A建议HFfEF患者使用沙雁巴曲缭沙坦替代ACEL以降低心衰住院和死亡风谕2022ACC心衰指南也指出，针对HFrEF患者的GDMT包括ARNI/ACEI/ARB%受体阻滞剂.盐皮质激素受体拮抗剂(MRA)和SGLT2i四类。对于有
6、症状的慢性HFrEF患者,无论是否存在T2DM,建议使用SGLT2i来降低心衰住院和心血管死亡风险。可同时将HFrEF的GDMT以初始（低）剂量开始治疗。或者可按临床或其他因素指导的顺序开始治疗，在开始下一种药物治疗前无需达到目标剂量3。02、HFmrEF和HFPEF患者的治疗长期以来，HFPEF患者一直是心衰的治疗难点之一。广泛用于HFrEF患者治疗的ACEI/ARB、B受体阻滞剂和MRA均未被具有足够统计学效应的随机化临床试验证实可以改善HFpEF患者的临床预后2。直到EMPEROR-Preserved研究和DELIVER研究结果的发布,SGLT2i恩格列净和达格列净被大型随机对照研究证实
7、能改善HFmrEF和HFPEF患者的预后2。基于此z2023ACCHFpEF共识推荐，若无禁忌证，所有HFpEF患者都应启动SGLT2i治疗7;2023ESC心衰指南对HFmrEF和HFPEF患者的治疗进行了重点更新，指南推荐SGLT2i用于HFmrEF和HFPEF患者的治疗，以降低HF住院或心血管死亡风险，且是最高级别推荐（IA类推荐）网；2023HFPEF诊断与治疗中国专家共识也推荐HFPEF患者使用SGLT2i以降低心衰住院或心血管死亡复合终点事件风险（推荐强度：强，证据质量：A）4。表2.2023ESC心衰指南推荐的HFmrEF和HFPEF药物治疗推荐推荐等级证据皴别建议HFmrEF患
8、者使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩A格列净），以降低HF住院或CV死亡风险建议HFPEF患者使用SGLT2抑制剂（达格列净或恩格.列净），以降低HF住院或CV死亡风险心衰合并症应如何处理？01、心衰合并糖尿病或慢性肾脏病合并糖尿病的心衰患者预后较差9,建议优先选择安全性好又能减少心衰相关事件的降糖药物6。2023糖尿病患者心血管疾病指南建议，所有T2DM合并慢性心衰（HFrEFsHFmrEF和HFpEF）患者均应接受SGLT2i进行治疗，以降低心衰住院和心血管死亡风险。2023心衰指南指出，推荐SGLT2i用于慢性肾脏病和2型糖尿病患者，以降低心衰住院或心血管死亡风险网。表3.2023ESC
9、心衰指南推荐的心衰合并症治疗推尊推荐粤级证据级别对于T2DM和CKDH礼议使用SGLT2抑制剂（达Ia格列净或恩格列净），以降低HF住院或CV死亡风险对于T2DM和CKD患者，建议使用非奈利酮以降低I.HF住院风险02、心衰合并高血压HFrEF合并高血压的治疗和血压正常患者类似，在HFrEF患者中不受控制的高血压较为罕见，如需进一步降低血压，可以考虑氨氯地平和非洛地平6。高血压是HFPEF患者的重要病因，包括ACEI/ARB、B受体阻滞剂、CCB和利尿剂在内的抗高血压药物可降低心衰的发病率6。心衰如何康复？慢性心衰的心脏康复包括系统评估、药物处方、运动处方、营养处方、心理处方和危险因素控制（包
10、括戒烟处方），以及为提高患者治疗依从性和自我管理能力的患者教育。其中运动康复是慢性心衰患者心脏康复的核心要点，也是难点10。运动处方的制定要遵循包括6大要素的总原则：运动种类、运动强度、频率、时间、运动进度和注意事项。运动种类以改善心肺功能的有氧运动为主，辅助抗阻运动、柔韧性运动.平衡运动及呼吸机训练。对大多数慢性心衰患者，在3-4周内逐步增加运动强度、时间、频率，目标运动总量逐步达到3-7代谢当量（MET）-hwk10o运动处方种类内容如下10：1有氧运动种类包括：步行、跑台、功率车等，也可以结合自身条件，选择太极拳、八段锦、舞蹈、体操等。2 .抗阻运动种类包括：等张训练、等长训练和等速训练
11、。抗阻运动方式多样，可采用克服自身体质量训练，或借助于使用各种设备，包括自由举重/哑铃，踝部重量袋，弹力带，滑轮或力量训练机。3 .柔韧性运动种类包括：动力拉伸和静力拉伸。4 .呼吸肌训练包括：缩唇呼吸训练、腹式呼吸训练、人工对抗阻力呼吸训练。共识建议，慢性心衰患者运动康复目前倾向于早期活动，对于慢性心衰急性发作期，在生命体征平稳情况下，除纠正诱发因素、优化药物治疗外，若患者不存在活动禁忌的情况下，建议早期活动，建议低强度抗阻运动(小哑铃、弹力带、沙袋)、关节松动、呼吸机训练，目前是早日离床、减少卧床带来的不利影响及并发症10。参考文献：1 .中华医学会心血管病学分会心力衰竭学组,中国医师协会
12、心力衰竭专业委员会,中华心血管病杂志编辑委员会.中国心力衰竭诊断和治疗指南2018J.中华心血管病杂志,2018,46(10):760-789.2 .郭艺芳.2022年美国心力衰竭管理指南更新要点解读J中国全科医学,2022,25(17):2051-2054.3 .2022ACC心衰指南HeidenreichPAzetal.Circulation.2022May3;145(18):e10334 .周京敏,等.射血分数保留的心力衰竭诊断与治疗中国专家共识2023J.中国循环杂志,2023,38(04):375-393.5王志燕，等.2021年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南解读J.中华心血管病
13、杂志,2021,49(12):1252-1255.6 .McDonaghTA,etal.EurHeartJ.2021Sep21;42(36):3599-3726.7 .KittlesonMM,etal.JAmCollCardiol.2023May9;81(18):1835-1878.8 .McDonaghTA,etal.EurHeartJ.2023Aug25:ehad195.9 .MarxN,etal.EurHeartJ.2023Oct14;44(39):4043-4140.10 .中国康复医学会心血管病预防与康复专业委员会.慢性心力衰竭心脏康复中国专家共识J中华内科杂志,2020,59(12):942-952.
