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1、心内科房室交界性心律失常疾病诊疗精要房室交界性心律失常包括房室交界性期前收缩、房室交界性逸搏和逸搏心律、非阵发性房室交界性心动过速、房室结折返性心动过速。一、房室交界性期前收缩房室交界性早搏简称交界性早搏，是早于基础心律（多为窦性心律）而提前出现的房室交界区的异位搏动，亦称为房室交界性期前收缩。1 .病因交界性期前收缩较少见。可发生于心脏病患者，如缺血性心脏病、风湿性心脏病、心力衰竭患者发生洋地黄中毒、低血钾等。无器质性心脏病表现的患者也可发生交界性期前收缩。2 .临床表现除原发病相关的表现外，交界性期前收缩一般无明显症状，偶尔有心悸。3 .心电图特征交界性期前收缩可逆行向上传导至心房和顺行向
2、下传导至心室，其传导速度不同，心电图可表现为提前出现逆行P波并可引起QRS波群，形态与正常窦性P波引起的QRS波群相似，此时P-R间期VO.12s；也可表现为提前出现QRS波群,逆行P波重叠在QRS波群之中或出现在QRS波群之后,此时R-P间期V0.20s交界性期前收缩的代偿间歇完全。4 .诊断交界性期前收缩主要通过心电图诊断。5 .治疗交界性期前收缩的治疗主要是针对病因或诱因。对于期前收缩频发且症状明显者，可口服B受体阻滞剂或钙通道阻滞剂治疗。二、房室交界性逸搏和逸搏心律房室交界性逸搏或逸搏心律是严重缓慢性心律失常（窦性心动过缓和高度或完全性房室传导阻滞）时出现的延迟搏动或缓慢性心律，是房室
3、交界区次级节律点对心动过缓或停搏的替代反应，常不独立存在。6 .病因本病类同病态窦房结综合征和高度房室传导阻滞。7 .临床表现患者可有心动过缓的相关症状和体征。8 .心电图特征房室交界性逸搏多表现为窦性停搏或阻滞的长间歇后,出现一个正常的QRS波群，P波可以阙如或有逆行性P波,位于QRS波群之前或之后。房室交界性逸搏心律的频率一般为40-60次/分,QRS波群形态正常，其前后可有逆行P波，或窦性P波的频率慢于心室率，形成房室分离。9 .治疗针对病因和原发的缓慢性心律失常进行对症治疗。三、非阵发性房室交界性心动过速非阵发性房室交界性心动过速是由于房室交界区的自律性增加或形成触发活动而引起的一种呈
4、短阵或持续发作的心动过速。1 .病因洋地黄中毒是最常见的病因，也常发生于一些器质性心脏病，如急性心肌梗死、心肌炎、急性风湿热或心脏外科手术后，亦可偶见于正常人。2 .临床表现心动过速发作时心率逐渐增快，终止时心率逐渐减慢，不同于阵发性心动过速。心率70-130次/分，节律相对规则，心率快慢受自主神经张力变化的影响明显。心动过速很少引起明显的血流动力学改变，患者多无症状，少数人可有心悸表现。3 .心电图特征心率在70130次/分之间，节律规整，QRS波群形态正常,逆行P波可出现在QRS波群之前,此时P-R间期VO.12s,但多重叠在QRS波群之中或出现在QRS波群之后，此时R-P间期VO.20s
5、。当心动过速频率与窦性心律接近时，由于心室的激动可受到交界区或窦房结心律的交替控制，可发生干扰性房室分离。4 .诊断洋地黄中毒或器质性心脏病患者结合临床表现和心电图特征可做出诊断。5 .治疗由于不会引起明显的血流动力学异常且通常能自行终止，非阵发性房室交界性心动过速本身不需要特殊处理，治疗上主要是针对基本病因。洋地黄中毒引起者，应立即停用洋地黄药物，同时给予氯化钾。四、房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速(AVNRT)是指发生在房室结及其周围区域的折返性心动过速，是最常见的阵发性室上性心动过速。房室交界区存在解剖性或功能性、两条或多条传导速度和不应期不同的传导径路是AVNRT发生的电生理基
6、础。传导速度快但有效不应期长的一条径路被称为快径路，传导速度慢但有效不应期短的一条径路被称为慢径路，快、慢径路及其周围组织构成AVNRT的折返环。正常情况下窦性冲动沿快径路下传，P-R间期正常。当适时的房早下传时遇到快径路不应期，只能改由慢径路下传。由于慢径路传导缓慢，当激动传到两条径路的共同下端时，原先处于不应期的快径路已有足够的时间恢复兴奋性，激动遂通过快径路传回心房,产生心房回波。此时，慢径路亦脱离了不应期、恢复了应激性，能够使激动再次下传，如此反复折返便产生了心动过速;其折返方向为慢径路前传，快径路逆传，因此也称为慢-快型或常见型AVNRT。如果折返方向相反则称为快-慢型AVNRT；少
7、数AVNRT其两条折返径路均为慢径，称为慢-慢型AVNRTo后两型也称为少见型AVNRTo1.病因AVNRT多发生于无器质性心脏病的正常人，女性多于男性，青少年至30岁之间多见。情绪激动、焦虑、紧张、体力劳动、吸烟、饮酒或喝茶过多是常见的诱因。部分女性与月经周期有关。2 .临床表现心动过速呈有规律的、突发突止的特点，持续时间长短不一。症状的严重程度取决于发作时的心室率及持续时间以及有无器质性心脏病。阵发性心悸是主要的临床症状，其他症状包括胸闷、无力、头晕、恶心、呼吸困难等。心脏听诊时第一心音强弱恒定，心律绝对规整。3 .心电图特征心电图表现为：心动过速多由房性或交界性期前收缩诱发，其下传的P1
8、-R间期显著延长，随之引起心动过速；R-R周期规则，心室率在150250次/分之间；QRS波群形态和时限多正常，少数因发生功能性束支传导阻滞而使QRS波群宽大畸形;P波呈逆行性（II、III、aVF导联倒置），慢快型AVNRT其P多埋藏在QRS波群中无法辨认，少数位于QRS波群终末部分，P波与QRS波关系固定，R-P间期V70ms,R-P间期VPjR间期；快慢型AVNRT其P位于下一QRS波群之前，R-P间期P-R间期；慢慢型AVNRT其P位于QRS波群之后，R-P间期VP-R间期，但R-P间期70ms;迷走神经刺激可使心动过速终止。4 .诊断有阵发性心悸症状且发作表现为突发、突止的特点，应考
9、虑AVNRTo对于发作短暂而常规心电图难以捕捉者，应行24h动态心电图检查以明确诊断。部分患者需进行食管心脏电生理检查，其诊断依据为：经食管心房刺激可诱发和终止心动过速；Sl-S2期前收缩刺激可显示“房室结双径传导”；诱发的心动过速符合AVNRT的心电图特点。5 .治疗（1）复律治疗：急性发作期的处理主要是恢复窦性心律，缓解患者症状。应根据患者的基础心脏状况、年龄、既往发作情况以及对心动过速的耐受程度，做出适当的处理。对于心功能和血压正常的患者，可以首先尝试迷走神经刺激的方法。颈动脉窦按摩（患者取仰卧位，先按摩右侧,无效再按摩左侧，每次510s,切勿同时按摩双侧）、按压眼球、Valsa-val
10、动作（深吸气后屏住呼吸、再用力作呼气动作）、咽喉刺激诱导恶心、将面部浸于冷水中等可终止心动过速或影响房室传导。初次尝试若无效可以在血流动力学稳定的前提下选用静脉抗心律失常药。对血流动力学不稳定的患者，可以直接进行电复律。1）腺昔和钙通道阻滞剂：腺昔为首选治疗药物（612mg静脉注射），其起效快，半衰期短（V6s）,不良反应有头晕、恶心、呼吸困难、面部潮红、窦性心动过缓、房室传导阻滞等，通常很快消失。腺苔无效可静脉注射维拉帕米（首次5mg,无效时间隔IOmin再静脉注射5mg）或地尔硫草（025O.35mgkg）o上述药物的疗效可达90%以上。2）洋地黄和B受体阻滞剂：静脉注射洋地黄可终止心动过
11、速发作，如静脉注射毛花苔丙，首次040.8mg,以后每24h增加0.20.4mg,24h总量不超过1.6mgo目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全者仍作首选。B受体阻滞剂也能终止心动过速，宜选用短效药物如艾司洛尔50200g（kgmin）。心力衰竭、支气管哮喘患者应避免使用。3）普罗帕酮：普罗帕酮l2mgkg,静脉注射。4）其他药物：合并低血压者可应用升压药物，如去氧肾上腺素、甲氧明或间羟胺，通过反射性兴奋迷走神经终止心动过速。但老年患者、高血压患者、急性心肌梗死患者等应禁用。5)经食管心房调搏术：常能有效终止心动过速。(2)预防复发：患者本人应学会几种兴奋迷走神经而终止心动过速的方法，如Valsaval动作、咽喉刺激诱发恶心、冷水浸面等。药物预防可选用长效钙通道阻滞剂或B受体阻滞剂，如缓释维拉帕米240mgd长效地尔硫草或缓释美托洛尔。也可应用普罗帕酮100200mg,3次/天。(3)根治治疗：射频消融术治疗AVNRT安全、有效,且能根治心动过速，应作为药物无效患者的一线治疗。
