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1、最新早产儿经鼻间歇正压通气临床应用指南经鼻间歇正压通气作为一种无创呼吸支持模式，已成为早产儿重要的辅助通气方式在临床中广泛应用，但尚无相应的应用指南。本指南主要从适应证、模式的选择、初始参数设置、撤离标准、通气失败需要插管标准、并发症、禁忌证等方面进行阐述和推荐，为新生儿科医生临床应用提供指导。经鼻间歇正压通气(nasaIintermittentpositivepressureventiIation,NIPPV)(本指南所述NlPPV不包括双水平气道正压通气)是在经鼻持续气道正压通气(nasaIcontinuouspositiveairwaypressure,NCPAP)的基础上给予间歇正压的
2、一种无创呼吸支持模式，由于其具有避免气管插管等优点，显著降低了气管插管率和机械通气的并发症，已成为早产儿的重要辅助通气方式。但各机构的新生儿科医生对NIPPV的临床应用尚存在较大差异，缺乏同质性和规范性。中国医师协会新生儿科医师分会暨呼吸专业委员会于2018年1月成立指南制定工作组，在全面检索文献的基础上，获取相关研究并经过严格的文献评价及多轮专家讨论，遵照循证医学指南制定的要求制定本指南，旨在帮助新生儿科医生准确掌握NIPPV的临床适应证，规范NIPPV参数设定、撤机时间的把握和疗效判断。本指南已在国际实践指南注册平台注册，注册号IPGRP-2019CN010o本指南目标人群为新生儿科医生、
3、儿科医生。采用推荐、评估、发展和评价分级工作组(recommendationsassessment,developmentandevaIuationworkinggroup,GRADE)评价证据1。将证据质量分为“高、中、低和极低”4个等级。将随机对照试验（randomizedcontrolledtrials,RCT）、诊断准确性研究初始作为高质量证据，降低证据质量的因素为（1）研究局限性：根据不同研究设计类型，采用相应的方法学质量评价工具；（2）结果不准确性：样本量小、结局事件发生少和效应估计值可信区间宽；（3）研究结果不一致性：临床异质性和统计学异质性；（4）间接证据；（5）发表偏倚。观察
4、性研究（包括队列研究、横断面研究、病例对照研究、病例系列报告和病例报告）初始作为低质量证据，但若某干预措施疗效显著，证据显示存在剂量效应关系，存在各种可能导致疗效显著性降低的偏倚时，观察性研究证据的等级将可能提高。将推荐强度分为”强推荐、弱推荐”两个等级。当明确显示干预措施利大于弊或弊大于利时，指南小组将其列为强推荐。当利弊不确定或无论质量高低的证据均显示利弊相当时，则视为弱推荐（表1）。1GRADe0JK支RMT存意见强磨fill*meE“祀IUefiB*5MlMula.501：WV，书SClWr北第=ft三*W5?g三x鱼听*EEt三Efcei：t三W5J三SftcM三(fiSWTtt三f
5、tXUfiWqI.行笛rge三：*r号回由11三maSWBUftasn.ggFMr三r三nre三ws估EI三JMJH太”.Hr5.宣RT11三ttBCIO三W:Gxt三三IMX3W!5J三tJ-.EffVFJftwee：匕ewmtjM*wwmwe3f力9GW：ectl“0W腌fg在：OKXAWI制BWr你UE一、适应证推荐意见1:对于呼吸暂停的早产儿，推荐使用NIPPV治疗（强推荐，中等质量）。推荐说明：3项RCT将NIPPV和NCPAP治疗早产儿呼吸暂停进行了比较2,3,4；其中两项RCT（80、34例）结果均提示,相对于NCPAP,NIPPV能显著减少呼吸暂停发生率（P均0.05）2,3；
6、仅一项RCT（20例）结果提示，NIPPV在预防和改善呼吸暂停方面相对于NCPAP并无明显优势（P0.05）4o而两项Cochrane系统评价2002年（纳入2项RCT,54例）及2013年（纳入14项RCT,1052例）均显示，NIPPV具有显著改善频发呼吸暂停的疗效（P均0.05）5,6o推荐意见2：作为初始呼吸支持，对于轻、中度呼吸困难患儿，需要无创呼吸支持时，可优先考虑应用NlPPV（弱推荐，低质量）。推荐说明：上机指征为无论生后何时，一旦出现呼吸急促、吸气性凹陷、呻吟等症状,吸入氧浓度（fractionofinspiredoxygen,Fi02）0.30,即可使用NlPPV进行呼吸支
7、持。NIPPV和NCPAP作为初始呼吸支持模式的疗效尚存在争议。3项RCT（76、179、57例）结果均提示，作为初始呼吸支持模式，NIPPV在降低气管插管率、再次使用PS率及并发症发生率等方面均显著优于NCPAP（P均0.05）7,8,9。而另两项RCT（98和200例）结果提示NIPPV在降低气管插管率方面相对于NCPAP并无明显优势（P均0.05）10,11o推荐意见3:作为有创通气撤机后呼吸支持，对于机械通气患儿，撤机后可优先考虑应用NIPPV（强推荐，高质量）。推荐说明：有创通气改为NlPPV呼吸支持的指征为Fi020.40时血氧饱和度仍可维持在O.90-0.9412,通气频率W25
8、次min,吸气峰压W14cmH20（1cmH20=0.098kPa）,平均气道压（meanairwaypressure,MAP）7cmH20,呼气末压（positiveend-expiratorypressure,PEEP）5cmH20,且不伴呼吸急促及血气分析结果异常。关于NIPPV和NCPAP作为撤机后呼吸支持模式的比较，Cochrane系统评价先后3次进行了更新13,14,15,2001年纳入3项RCT（159例）16,17,18,2014年纳入8项RCT（1316例）16,17,18,19,20,21,22,23,2017年纳入10项RCT（1431例）16,17,18,19,20,2
9、1,22,23,24,25,结果均显示，NlPPV在降低撤机失败率上显著优于NCPAP（P均0.05）。二、NIPPV模式的选择推荐意见4:在NIPPV模式的选择上，可选择同步NIPPV（synchronisedNIPPV,sNIPPV）或非同步NIPPV（弱推荐,极低质量）。推荐说明：尽管尚无RCT直接比较SNIPPV和非同步NIPPV,美国儿科学院在发布的指南指出，SNIPPV与NCPAP相比降低了拔管失败率26,但由于患儿自主吸气时间非常短且频率变化快，需要同步系统反应非常快，加之无创呼吸支持受口鼻部漏气等因素的影响，因此sNIPPV在临床的应用效果尚难以评价27。尚缺乏大样本RCT对s
10、NIPPV和NCPAP在新生儿呼吸窘迫综合征和早产儿呼吸暂停中的有效性进行对照评估。三、初始参数设置（NIPPV采用双鼻塞密闭环路方式）推荐意见5:作为初始呼吸支持模式，参数设置建议吸气峰压1525cmH20,PEEP46cmH2O,呼吸频率1540次min,吸气时间根据疾病性质设置，流速810Lmin,Fi020.2.4O,维持血氧饱和度在0.900.9412（强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为综合较多研究采用的标准6,7,8,9,10,11,23,其中包括Kirpalani等23于2013年发表的目前NIPPV对比NCPAP的最大样本量RCTo各参数可根据患儿的出生体重、胸廓扩张度、血
11、气结果进行调节。推荐意见6：有创通气撤机后初始参数设置建议吸气峰压比撤机前增加24cmH20,PEEP6cmH20,呼吸频率与撤机前相同，调节Fi02以维持血氧饱和度为0.900.9412,流速810L/min（强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为综合目前较多研究采用的标准16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,撤机后NIPPV近端实测压力应不低于撤机前的吸气峰压。为了弥补无创管路中漏气对压力的影响，临床操作中可能需要将吸气峰压较撤机前增加24cmH20;根据患儿的出生体重、胸廓扩张度、临床症状和血气分析结果调节各参数。四、撤离NIPPV标准推荐意见7:当Fi020.30
12、,吸气峰压14CmH20,PEEP4cmH20,呼吸频率15次min,在此基础上临床症状和血气结果在可接受范围内，维持病情平稳至少12h（强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为目前较多研究采用的标准6,7,8,9,10,11,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25o撤离NIPPV时应根据患儿当时状况，考虑是否需要继续吸氧或应用其他无创呼吸支持模式过渡；脱离NIPPV后2h复查血气，密切监测各项生命体征指标及血液动力学改变。五、NIPPV通气失败需要气管插管有创通气标准推荐意见8:满足以下任一标准：（1）频繁呼吸暂停，即可自行恢复的呼吸暂停23次/h,或者24h内出现1次需要
13、气囊-面罩正压通气的呼吸暂停，咖啡因或氨茶碱治疗不能缓解；（2）低氧血症，即Fi020.40时，动脉血氧分压50mmHg（1mmHg=0.133kPa）;（3）急性进展的高碳酸血症，即pH7.25,二氧化碳分压60mmHg；（4）出现NIPPV禁忌证的情况（见推荐意见10）（强推荐，中等质量）。推荐说明：该标准为目前较多研究采用的标准7,8,9,10,23,24,25,在NIPPV治疗过程中，密切观察患儿病情变化，若满足以上标准中任一项，应及时气管插管，以免延误救治时机。六、并发症推荐意见9：在NIPPV治疗过程中，应选择合适的鼻塞；在维持目标靠饱和度的前提下避免压力过高；对于留置胃管的患儿，
14、建议保持胃管持续开放，酌情抽出胃内残留气体；根据患儿病情及时调整吸气峰压及PEEP,密切监测胃肠道、肺部及颅内情况（弱推荐，中等质量）。推荐说明：无创呼吸支持常见并发症为鼻损伤、胃肠道扩张胀气、气胸、颅内出血、支气管肺发育不良等。关于NIPPV与NCPAP并发症发生率的比较，尚无明确定论，且缺乏远期并发症比较。专家组认为两者在并发症发生率无明显差异的情况下，为达到相同的目标氧饱和度,NIPPV所需的FiO2等参数相对NCPAP更低，因此推荐优先考虑NIPPV,各新生儿中心可根据自己的设备配置和临床经验作出选择。七、禁忌证推荐意见10:使用NlPPV的禁忌证为（1）先天畸形包括先天性膈疝、气管-食管痿、后鼻道闭锁、腭裂等；（2）呼吸系统包括无自主呼吸、应用NIPPV过程中呼吸困难进行性加重、上气道损伤或阻塞、气胸、鼻黏膜受损等；（3）心血管系统包括心跳骤停、严重心律失常、休克等；（4）消化系统包括频繁呕吐、严重腹胀、新生儿坏死性小肠结肠炎、肠梗阻、消化道大出血等（强推荐，极低质量）。
