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1、消化内科消化性溃疡疾病诊疗精要一、概述消化性溃疡(PePtiCUICer,PU)是常见病，可发生在食管、胃、十二指肠，也可发生在胃-空肠吻合口附近、含胃黏膜的梅克尔憩室等处。由于胃和十二指肠溃疡最为多见,因此通常所说的消化性溃疡或溃疡病，即指胃溃疡或十二指肠溃疡。据统计，约10%的人在一生中曾发生过PU,以青壮年发病率较高，男性多于女性。PU的发病是因胃、十二指肠黏膜自身的防御因子与胃酸、胃蛋白酶、药物和烟酒等攻击因子间失去平衡的结果，这种失衡可能是由于攻击因子增强,也可能是防御因子减弱，或两者兼而有之。攻击因子以酸最为重要，目前还沿用“无酸无溃疡”的说法。自1983年澳大利亚的Marshal
2、l和Warren发现胃幽门螺杆菌(Hp)以来，经十余年的研究观察，认为胃内Hp感染与PU的发病密切相关。当人体感染HP后，细菌产生的一些酶和毒素经一系列作用，可增加胃酸分泌并破坏胃、十二指肠黏膜的防御机制，促进溃疡形成。HP在PU患者中有很高的感染率，十二指肠溃疡的感染率为90%100%,胃溃疡为70%80%,明显高于一般人群的感染率。HP阳性的PU,根除HP后，可使停用抗溃疡药物后的溃疡年复发率由HP未根治的70%100%下降为10%以下。因此，目前又有“无HP无溃疡”之说。二、诊断（一）症状和体征症状是诊断PU的主要依据。根据PU具有慢性病程、周期性发作和节律性中上腹疼痛等特点，可做出初步
3、诊断。其中以患者的节律性中上腹疼痛最具诊断价值。一般十二指肠溃疡的疼痛在两餐之间，持续不减，直至下餐进食或服用止酸药后缓解，部分十二指肠溃疡患者由于夜间胃酸较高，可发生半夜疼痛，常称之为“空腹痛、夜间痛”。胃溃疡患者的疼痛较不规则，常在餐后Ih内发生，经l2h后逐渐缓解，直至下餐进食后再复出现上述节律性疼痛。在溃疡病活动期，中上腹（十二指肠溃疡常偏右，胃溃疡可偏左）有局限性压痛，其压痛点范围约数厘米大小，压痛程度不重，这是PU的唯一体征。（二）辅助检查对该病的最后确诊需要依靠内镜，内镜检查可确定溃疡的部位、形态、大小和数目，在内镜下，一般按PU的生命周期将溃疡分为3期。活动期（A期）。A1：溃
4、疡呈圆形或椭圆形，中心覆盖灰白苔或伴有出血征象，周围潮红，有炎症性水肿；A2：溃疡面覆盖黄或白苔，周围炎症水肿减轻。愈合期（H期）。Hi：溃疡周边肿胀消失，黏膜呈红色，伴有新生毛细血管或薄白苔；抬：溃疡变浅、变小，周围黏膜发生皱褶。瘢痕期（S期）。SL溃疡白苔消失，新生红色黏膜出现（红色瘢痕期）；S2：红色逐渐变成白色（白色瘢痕期）。内镜还可结合黏膜活检病理，可鉴别良恶性溃疡，更可检测Hp,确定Hp阳性或阴性，是目前首选的检查方法。X线领餐检查也可协助诊断。（三）有关诊断的其他事项1.确定是否为特殊溃疡与治疗有关的特殊溃疡有食管溃疡、幽门管溃疡、球后溃疡、复合性溃疡（同时有胃和十二指肠溃疡）、
5、多发性溃疡（在胃或十二指肠同时有两个以上溃疡）、巨大溃疡（直径25cm）和穿透性溃疡（一般为胃或十二指肠的后壁溃疡，当溃疡穿透浆膜层，与邻近器官、组织发生粘连）。2 .溃疡是否继发于其他疾病消化性溃疡可继发于副甲亢、胃泌素瘤、多发性内分泌腺瘤病I型（WernIer综合征）和应激性溃疡（常继发于严重的系统性疾病，如脓毒血症、中枢神经疾病、严重烧伤和肾上腺皮质激素的应用等）。3 .是否有溃疡的并发症消化性溃疡并发症主要有出血、幽门梗阻（完全性和不完全性）、穿孔（急性和慢性）和癌变（主要是胃溃疡）。（四）鉴别诊断消化性溃疡需要鉴别的疾病有胃癌、各种急慢性胃炎以及功能性消化不良等。临床上广泛开展内镜检
6、查后，鉴别已无困难。有时需与胆囊炎、胆石症相鉴别，B超对胆管疾病的诊断具有可靠方便、非侵入性的优点，对中上腹疼痛的患者应列为常规检查。三、治疗（一）一般治疗1 .生活心理、社会因素对PU的发病起着重要作用，因此乐观的情绪，规律的生活，避免过度紧张和劳累，无论在PU的发作期或缓解期均很重要。2 .饮食过去曾强调饮食治疗是PU的主要治疗手段，在临床上沿用了数十年，其原理是高脂肪、高蛋白质能够持久地稀释和中和胃酸。1960年以后，随着内镜技术的发展，抑制胃酸分泌药物的研制成功，现在认为特殊的饮食疗法作用很小,鼓励患者进行正常饮食。但需注意以下几点：饮食时细嚼慢咽，避免急食；有规律地定时进食；餐间避免
7、零食,睡前不宜进食；应戒烟酒，避免咖啡浓茶；饮食不宜过饱。3 .避免应用致溃疡药物（1）非类固醇类消炎止痛药：研究表明，规律性服用阿司匹林者比不服用者的胃溃疡发病率高出3倍，除阿司匹林外，口引喙美辛（消炎痛）、哌甲酯（扶他林）、布洛芬、蔡普生和叱罗昔康（炎痛喜康）等，均有致溃疡作用。（2）肾上腺皮质激素。（3）利血平等。如必须应用上述药物，最好合用防御因子增强剂。研究表明米索前列醇对非类固醇消炎止痛药引起的胃溃疡有预防作用。奥湿克（每片含哌甲酯50mg和米索前列醇200Ug）有消炎止痛和保护胃黏膜的双重作用。近年来也有以质子泵抑制剂来防治药物所致的溃疡。（二）药物治疗1.攻击因子抑制剂在攻击因
8、子中，胃酸最为重要，因此抑制胃酸仍是治疗PU的重要手段。（1）止酸药：是一种中和胃腔内胃酸的碱性药物，其品种很多，用于治疗PU已有数十年的历史。据对照研究，认为该类药的疗效、止痛作用与西咪替丁基本相当仍用于治疗PU。使用时需注意：现应用较多的是镁铝合剂，肾功能不良者应慎用，尽管其吸收很少，但排泄困难；止酸药的剂型以液体凝胶型为好；用量要充足，增加每日给药次数比增加每次用量为好，在进餐后l3h各服1次，晚间临睡前服1次。每次用量以镁铝合剂为例是1015mLo以碱性药物为主的复方制剂，目前常用的有胃舒平、胃舒宁和胃达喜等。由于应用止酸药治疗PU,每日需多次服用，给患者带来不便，且用量又大，不良反应
9、明显，目前已被更有效抑制胃酸分泌的药物所取代，偶尔用于临时的对症止痛。(2)抑制胃酸分泌的药物：毒蕈碱受体阻滞剂，过去沿用的颠茄、阿托品、溟丙胺太林(普鲁本辛)和山食若碱等达到抑制胃酸分泌剂量，常使患者有不能耐受的不良反应，有青光眼、前列腺肥大者更是该类药物的禁忌证。哌嗽氮平，是一种新合成的具有选择性胃黏膜壁细胞毒蕈碱受体阻滞剂，应用治疗剂量仅抑制胃酸分泌，而无上述抗胆碱能的不良反应，口服吸收良好，早晚各服1次，就能维持体内有效的药物浓度，剂量为每次50mg,也有50mg,一日3次者，一般认为后者疗效较前者好。常见的不良反应有口干、眼干燥，偶有轻度一过性血清谷丙氨酸氨基转移酶(ALS)升高，轻
10、度白细胞计数减少，但不影响治疗。经临床应用，该药的疗效及不良反应均逊于H2受体拮抗剂，故目前也较少应用该药治疗PU；也受体拮抗剂：选择性竞争结合壁细胞膜上的H2受体，阻断组胺对壁细胞的刺激，从而抑制胃酸分泌。20世纪70年代西咪替丁第一个制剂应用于临床后，不断有新制剂问世，现已较广泛应用于临床。西咪替丁：每片为0.2g,另有制剂商品名为泰胃美，剂量为0.4g和0.8g两种。用法为0.4g,每日2次，或0.8g每晚口服1次，证实与过去的西咪替丁02g,每日3次，再0.4g睡前口服的疗效相似，前者的服法方便。该药的不良反应是干扰肝细胞内P4SO过氧化酶系统，与很多药物发生相互作用，同时有抗雄激素作
11、用。雷尼替丁：每粒为150mg,其抑酸作用较泰胃美强78倍，作用时间长，用法为150mg,每日2次，或每晚服用300mg,两者疗效相似。该药有时对肝有损伤，出现丙氨酸氨基转移酶和天冬氨酸氨基转移酶升高，但停药后即可恢复正常。法莫替丁：每粒20mg,抑酸作用较雷尼替丁强320倍，半衰期较长，每晚服用40mg,个别报道会出现肝酶升高。尼扎替丁：每粒为150mg,商品名为爱希，其服法和疗效与雷尼替丁相似。该类制剂具有以下特点：各种制剂的临床疗效相似O不论短期服用或长期维持治疗，均无明显不良反应，被认为是较安全的药物。每日总量分次服用或每晚一次服用，疗效相似，大多主张每晚服用一次，方便患者。对活动性P
12、U的疗程为68周。停药后有较高的复发率，不能改变PU的自然病程。停药后复发与初始治疗的剂量、用药时间均无关。PU有时对一种药无效，调换另一品种却有效。(3)质子泵抑制剂：作用机制是通过抑制壁细胞内H-K-ATP酶从而抑制胃酸分泌。是作用胃酸分泌的最后一步，它与仅作用于某一受体的阻断剂不同，对各种刺激引起胃酸分泌均可抑制。目前在国内应用的制剂如下：奥美拉嗖：商品名为洛赛克,是第1个应用于临床的质子泵抑制剂，剂量是每粒20mg,服法20mg每日1次；兰索拉哇：商品名为达克普隆，剂量为每粒30mg,服法30mg每日1次；雷贝拉嗖：商品名波利特，剂量为每粒IOmg,服法IOmg,每日1次；其他还有潘托
13、拉嗖等。该类药能持久有效地抑制胃酸分泌，经临床验证，临床症状改善和溃疡愈合均比电受体拮抗剂好，又因每日服用1次，十分方便，目前一致认为是治疗PU较为理想的药物。疗程：十二指肠溃疡为4周，胃溃疡为6周，溃疡愈合率为97%100%o在用药期间无严重不良反应，偶有口干、头痛、头昏、乏力等，不影响继续治疗，也有个别报道出现皮疹。该类药抑制胃酸明显，口服该药后，胃内细菌总量、亚硝酸盐和N-亚硝酸盐均明显增加，血中促胃液素（胃泌素）水平也明显升高，另外还可使肠嗜辂细胞增生。该类药目前多以短程应用，是否适用于长期服用，还没有较多的临床经验。2 .防御因子增强剂在PU的发病机制中，胃酸的攻击因素固然重要，但P
14、U患者发作间歇期，胃酸也不低，但不发生溃疡，空肠黏膜在胃肠吻合术后，酸度并不高，也可发生溃疡。因此溃疡的发生，还有胃肠黏膜本身防御机制的原因。随着科学研究的不断深入，也发现了能增强胃肠黏膜防御自我消化的药物，目前临床上常用的有以下几种。(1)硫糖铝：是八硫酸蔗糖的碱性铝盐，作用机制是在酸性环境下变成具有黏性的复合体，与胃内蛋白质结合成一种复合物，黏附于胃及十二指肠黏膜，形成一层保护膜,阻断胃酸和胃蛋白酶的消化作用。这种保护膜作用在PU的基底部更为明显。硫糖铝还能结合胃蛋白酶和胆盐，抑制胃蛋白酶的活力，有利于PU的愈合。口服后大部分药物不吸收，无全身性不良反应，唯一的不良反应是便秘，最高发生率为
15、10%o剂量为1g,每日4次，餐前一小时和睡前各服1次，疗程为8周。目前供应的舒可捷是硫糖铝混悬液，较硫糖铝片剂、胶囊剂为好，剂量也是每次1g。(2)次枸檬酸锐胶剂：简称CBS,商品名德诺，国产的得乐、迪乐等为同类产品。治疗PU的作用机制与硫糖铝相似，既不是中和胃酸，也不是抑制胃酸分泌，而是在溃疡的基底部形成保护膜。在服药46周后，血钺浓度在安全范围(50mgL),无明显不良反应，只是会使大便变黑。治疗十二指肠溃疡，与西咪替丁相比，治疗6周后各有86%的溃疡愈合，疼痛明显减轻。对胃溃疡的疗效，较安慰剂为好,与西咪替丁相似，服药后无明显不良反应。用量每次1片(HOmg),每日4次，餐前半小时和晚
16、上睡前服用，疗程为6周。CBS还有杀灭HP的作用，但单独应用，疗效不满意。(3)内分泌制剂：目前在临床上应用较多的为前列腺素E2制剂米索前列醇(MisoprosTol),商品名喜克溃(Cytotec),具有细胞保护作用，能增强胃肠黏膜的防御能力，还可抑制胃酸分泌。用量每次1片(200g),每日4次。疗程为46周，临床疗效与西咪替丁相似。最常见的不良反应是腹痛和腹泻，对子宫有收缩作用，可导致孕妇流产，因此孕妇忌用。由于该药治疗PU并不比其他制剂优越，且价格昂贵，故不列为治疗PU的常规药物。目前大多应用于预防非雷体消炎药对胃黏膜的损伤，两药合用可减少胃溃疡的发生。(4)其他：曾用于治疗PU的防御因子增强剂，有生胃酮、施维舒(SeIbex)、麦滋林S颗粒和思密达等，或因不良反应较多，或因疗效一般，
