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1、脊髓灰质炎疾病诊疗精要脊髓灰质炎又名小儿麻痹症,是由脊髓灰质炎病毒引起的一种急性传染病。临床表现主要有发热、咽痛和肢体疼痛,部分患者可发生弛缓性麻痹。一、病原学脊髓灰质炎病毒为小核糖核酸病毒科的肠道病毒属。电子显微镜下观察病毒呈小的圆球形,直径为2030nm,呈圆形颗粒状。内含单股核糖核酸,核酸含量为20%30%病毒核壳由32个壳粒组成,每个微粒含四种结构蛋白,即VP1VP4oVPl与人细胞膜受体有特殊亲和力,与病毒的致病性和毒性有关。(一)抵抗力脊髓灰质炎病毒对一切已知抗生素和化学治疗药物不敏感,能耐受一般浓度的化学消毒剂,如70%乙醇及5%煤酚皂液。0.3%甲醛、0.lmmolL盐酸及0.
2、30.5mgL余氯可迅速使之灭活,但在有机物存在时可受保护。加热至56oC30min可使之完全灭活,但在冰冻环境下可保存数年,在4。C冰箱中可保存数周,在室温中可生存数日。对紫外线、干燥、热均敏感。在水、粪便和牛奶中可生存数月。氯化镁可增强该病毒对温度的抵抗力,故广泛用于保存减毒活疫苗。(二)抗原性质利用血清中和试验可分为I、II、m三个血清型。每一个血清型病毒都有两种型特异性抗原,一种为D抗原,存在于成熟病毒体中,含有D抗原的病毒具有充分的传染性及抗原性;另一种为C抗原,存在于病毒前壳体内,含C抗原的病毒为缺乏RNA的空壳颗粒,无传染性。病毒在中和抗体的作用下,D抗原性可转变为C抗原性,失去
3、再感染细胞的能力。加热灭活的病毒即失去VP4和核糖核酸,而成为含有C抗原的病毒颗粒。应用沉淀反应与补体结合试验可检出天然D抗原及加热后的C抗原。(三)宿主范围和毒力人类是脊髓灰质炎病毒的天然宿主和储存宿主,猴及猩猩均为易感动物。病毒与细胞表面特异受体相结合并被摄入细胞内,在胞质内复制,同时释出抑制物抑制宿主细胞RNA和蛋白质的合成。天然的脊髓灰质炎病毒称为野毒株,在实验室内经过减毒处理的病毒株称为疫苗株。疫苗株仅当直接注射到猴中枢神经系统时才能引起瘫痪,而对人神经细胞无毒性。疫苗株病毒,特别是In型病毒,在人群中传播时可突变为具有毒性的中间株。对野毒株和疫苗株的最可靠鉴别方法是进行核酸序列分析
4、。二、流行病学(一)传染源传染源为患者及病毒携带者,在发病前35d至发病后1周左右咽部分泌物及粪便均排毒。(二)传播途径经飞沫及粪便传播,以后主要经粪便传播。(三)易感人群本病好发于15岁小儿,4个月以下婴儿很少患病。(四)潜伏期和传染期夏秋季多见。潜伏期为335d,一般为514七三、发病机制(一)西医发病机制病毒经口进入人体后,先在咽部和肠壁的淋巴组织内增生,并从局部排出病毒,同时引起免疫反应。如机体产生的特异性抗体足以阻止病毒增殖,则为隐性感染。少数患者病毒自淋巴组织侵入血循环,导致第一次病毒血症。到达全身淋巴组织和单核巨噬细胞内,继续增殖并再次入血,致第二次病毒血症而产生前驱期症状。如此
5、时机体免疫反应能清除病毒,则为顿挫型感染。反之,病毒通过血脑屏障,侵犯中枢神经系统,则为无瘫痪型或瘫痪型。中枢神经系统受侵时,以脊髓前角运动细胞损害为主,尤以颈、腰段损害多见,其次为脑干颅神经核和网状结构受损,软脑膜亦常被波及。(二)中医病因病机中医学认为,本病由外感风热、暑湿、时行疫毒之邪所致。主要病机为疫毒郁结肺胃,流注经络,气滞血瘀,筋脉失养。病位初在肺胃,久及肝肾。病初多属实证,后期则虚象渐露,或虚夹实。四、病理改变病毒在神经系统中复制导致了病理改变,复制的速度是决定其神经毒力的重要因素。病变主要在脊髓前角、脑髓质、桥脑和中脑,开始是运动神经元的尼氏体变性,接着是核变化、细胞周围多形核
6、及单核细胞浸润,最后被噬神经细胞破坏而消失。但并不是所有受累神经元都坏死,损伤是可逆性的,起病34周后,水肿、炎症消退,神经细胞功能可逐渐恢复。五、临床表现(一)症状和体征1.前驱期前驱期病程为l4d,主要表现为低或中度发热、多汗、嗜睡或烦躁、全身感觉过敏及呼吸道或消化道症状,咽痛、头痛、咳嗽、腹痛、腹泻、恶心及呕吐等。疾病终止于此期为顿挫型。2 .瘫痪前期前驱期病程为36d,主要表现如下。(1)发热:前驱期热退后,经l6d静止阶段体温再度升高,呈双峰热型。(2)中枢神经系统感染症状:头痛、呕吐,脑膜刺激征阳性,脑脊液中白细胞数增高等。(3)全身肌肉疼痛及感觉过敏:尤以肢体及颈背部为著,坐起时
7、需两臂后伸支撑身体,为三脚架征阳性,坐起后不能自动弯颈用唇接触膝部,为吻膝征阳性。(4)植物神经系统症状及括约肌障碍:兴奋、面赤、皮肤微红、多汗、尿潴留和便秘。如疾病终止于此,无瘫痪出现,35d热退康复,即为无瘫痪型。3 .瘫痪期瘫痪大都在瘫痪前期的第34d开始,偶可早至第Id,或晚至7lld0瘫痪随发热而加重,热退后停止发展。瘫痪类型如下。(1)脊髓型:最常见,表现为分布不对称、不规则的弛缓性瘫痪,四肢多见,下肢尤甚,感觉存在。近端大肌群较远端小肌群瘫痪出现早且重。其他如颈背肌、腹肌、肋间肌、膈肌及膀胱肌也可受累,表现为不能竖头、坐起、翻身,腹部隆起,咳嗽无力,矛盾呼吸或严重者可致呼吸衰竭、
8、尿潴留等。(2)脑干型:病变主要在延髓及桥脑,可有下列表现:颅神经麻痹:第VII、X对颅神经损害较多见;呼吸中枢麻痹:呼吸节律不齐、双吸气、叹息样或潮式呼吸、呼吸暂停、严重缺氧等;血管运动中枢麻痹:心律失常,脉细数,血压下降,严重循环衰竭。(3)脑型:较少见,表现为病毒性脑炎,如高热、嗜睡、昏迷、惊厥及上运动神经元性瘫痪。(4)混合型:常为脊髓型和脑干型并存。4 .恢复期瘫痪后12周,病侧肌肉开始逐渐恢复功能,一般从肢体远端开始,腱反射亦逐渐恢复,轻症13个月恢复正常,重症常需618个月或更久。5 .后遗症期神经组织损害严重,瘫痪不易恢复,受累肌群萎缩致畸形,如脊柱弯曲、马蹄内翻足等。(二)并
9、发症(1)由于外周型或中枢型呼吸麻痹可继发吸入性肺炎、肺不张、化脓性支气管炎和呼吸衰竭,引起严重出血。(2)长期卧床可致褥疮及氮、钙负平衡,表现为骨质疏松、尿路结石和肾功能衰竭等。六、诊断标准(一)诊断依据(1)多见于夏秋季,5岁以下儿童,有与患儿密切接触史。(2)发热、多汗、嗜睡、烦躁、肢体痛、感觉过敏并可有双峰热。(3)肢体呈不同程度的弛缓性瘫痪,有感觉运动分离或延髓麻痹表现。(4)脑脊液检查:瘫痪前期压力增高,细胞数增多,一般在(00503)10o/L之间,早期以中性粒细胞为主,稍后以淋巴细胞为主,蛋白增加,糖和氯化物正常,疾病后期细胞数转为正常时,蛋白仍可增高,出现蛋白细胞分离。(5)
10、补体结合抗体测定:如恢复期滴定度较早期增高4倍以上,或特异性IgM抗体增高均有助诊断。(6)有条件可做病毒分离。无瘫痪型临床诊断不易,须依据咽拭子、粪便病毒分离阳性及血清学恢复期中和抗体上升多4倍做出诊断。瘫痪型则按瘫痪及脑脊液特点做出诊断与鉴别诊断,即瘫痪为不规则、不对称、下运动神经元性、弛缓性瘫痪,肌张力及腱反射减弱,不伴感觉障碍。(二)辅助检查1.血常规白细胞总数及中性粒细胞百分比大多正常,少数患者白细胞及中性粒细胞轻度增多,红细胞沉降率增速。2 .粪便粪便查脊髓灰质炎病毒。3 .脑脊液或血清脑脊液或血清查特异性IgM、IgG抗体,或中和抗体。(三)鉴别诊断1 .传染性多发性神经根炎传染
11、性多发性神经根炎多见于青少年,呈上升性、对称性、弛缓性麻痹伴感觉障碍,脑脊液以蛋白质增高为主,细胞数不多。2 .其他肠道病毒引起瘫痪瘫痪轻,恢复快。3 .多发性神经炎多发性神经炎无发热,有明显感觉障碍,脑脊液正常。4 .假性瘫痪假性瘫痪可因关节炎、骨折、维生素C缺乏引起,X线片有助诊断。七、临床处理及治疗处理原则是减轻恐惧,减少骨骼畸形,预防及处理合并症,康复治疗。(一)前驱期及瘫痪前期1 .卧床休息患者卧床持续至热退1周,以后避免体力活动至少2周。卧床时使用踏脚板使脚和小腿有正确角度,以利于功能恢复。2 .对症治疗可使用退热镇痛剂、镇静剂缓解全身肌肉痉挛不适和疼痛;每24h湿热敷1次,每次1
12、530min;热水浴亦有良效,特别对年幼儿童,与镇痛药合用有协同作用;轻微被动运动可避免畸形发生。(二)瘫痪期1.注意保持正确的姿势患者卧床时身体应成一直线,膝部稍弯曲,骸部及脊柱可用板或沙袋使之挺直,踝关节成90。疼痛消失后立即做主动和被动锻炼,以避免骨骼畸形。3 .适当的营养应给予营养丰富的饮食和大量水分,如因环境温度过高或热敷引起出汗,则应补充钠盐。厌食时可用胃管保证食物和水分摄入。4 .药物治疗促进神经传导功能药物,如地巴嗖,剂量为1岁Img,23岁2mg,47岁3mg,812岁4mg,12岁以上5mg,每日或隔日1次口服;增进肌肉张力药物,如加兰他敏,每日O.050.lmgkg,肌内
13、注射,一般在急性期后使用。5 .延髓型瘫痪延髓型瘫痪:保持呼吸道通畅:采用低头位(床脚抬高成20。25。)以免唾液、食物、呕吐物等吸入,最初数日避免胃管喂养,使用静脉途径补充营养;每日测血压2次,如有高血压脑病,应及时处理;声带麻痹、呼吸肌瘫痪者,需行气管切开术,通气受损者,则需机械辅助呼吸。(三)恢复期及后遗症期体温退至正常,肌肉疼痛消失和瘫痪停止发展后,应进行积极的功能恢复治疗,如按摩、针灸、主动和被动锻炼及其他理疗措施。1 .针灸治疗针灸治疗适用于年龄小、病程短、肢体萎缩不明显者。可根据瘫痪部位取穴。上肢常取颈部夹脊穴、肩贞、大椎、手三里、少海、内关、合谷、后溪,每次选23穴。下肢常选环
14、跳、秩边、髀关、阴廉、四强、伏兔、承扶、殷门、委中、阳陵泉、足三里、解溪、太溪、绝骨、风市、承山等。根据瘫痪肢体所涉及的主要肌群选取穴位34个,每天1次,1015次为1个疗程,2个疗程之间相隔35d。开始治疗时用强刺激,取得疗效后改中刺激,巩固疗效用弱刺激。用电针或水针,每次选12个穴位注射维生素Bi,氨酪酸或活血化瘀中药复方当归液(当归红花川茸制剂),每穴O.5LOmLo2 .推拿疗法在瘫痪肢体上以滚法来回滚810min,按揉松弛关节35min,并在局部施以擦法,透热为度,每日或隔日1次。3 .功能锻炼瘫痪重不能活动的肢体可先按摩推拿,促进患肢血液循环,改善肌肉营养及神经调节,增强肌力。患肢
15、能做轻微动作而肌力极差者,可助其做伸屈外展内收等被动动作。肢体已能活动而肌力仍差时,鼓励患者做自动运动,进行体育疗法,借助体疗工具锻炼肌力和矫正畸形。4 .理疗可采用水疗、电疗、蜡疗、光疗等促使病肌松弛,增进局部血流和炎症吸收。5 .其他可用拔罐(火罐,水罐,气罐)及中药熏洗、外敷,以促进瘫痪肢体恢复。畸形肢体可采用木板或石膏固定以及用手术矫治。八、预后轻型和非瘫痪型病后恢复彻底。瘫痪型脊髓灰质炎中,50%以上能完全恢复,约25%留有轻度残疾,而留有严重残疾者不到25%。肌肉功能主要在前6个月恢复,但在2年内仍会有不断的改善。脊髓灰质炎的病死率为1%4%,但在成人或有延髓麻痹者,病死率高达10虬