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1、心衰的诊断和治疗心衰的诊断和治疗一 概念1,心力衰竭-是一种复杂严重的临床症状群,是各种心脏疾病导致心功能不全的一种综合征,也叫充血性心力衰竭。2 心功能不全与心力衰竭心功能不全常用以表明经器械检查如超声心动图等提示心脏收缩或舒张功能不正常,而尚未出现临床症状的情况 心功能不全+临床症状=心力衰竭二,病因和诱因A病因1,心肌收缩力降低主要见于:冠心病(AMI),急性心肌炎,扩张型心肌病,甲减性心脏病2,心肌舒张功能减退主要见于:肥厚型心肌病.高血压性心脏病.限制性心肌病,心包疾病 3,压力负担过重(后负荷)高血压,主动脉瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄.左右心室流出道梗阻4,容量负担过重(前负荷)主要见于
2、:瓣膜返流性疾病,甲亢.贫血.A-V瘘.输液过多过快B,诱因一般都有诱因,但有诱因比没诱因预后好 感染,心侓失常(室速,AF,Af,.AVB),劳累和激动.妊娠和分娩.输液过快.药物使用不当.等三,分类1.按部位分:左心衰,右心衰.全心衰2,按病程分:急性,慢性心衰3.按原因分:收缩性,舒张性四,临床表现(一)左心衰竭:主要表现是因为肺循环淤血A,症状1,疲倦乏力2,呼吸困难:端坐呼吸,夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)3,急性肺水肿4夜间干咳,声言嘶哑等B,体征心脏大,心跳快,奔马律(左心衰重要体征,深呼气时加重)肺部湿性罗音(二),右心衰竭:主要表现是由于体循环淤血1,症状:1)食欲减退,恶
3、心呕吐2)肝区胀痛3)尿少,夜尿*注意:左心衰发生右心衰,呼吸困难的症状可减轻2.体征:1)心脏增大2)颈静脉怒张,肝-颈静脉回流征阳性3)肝脏增大,压痛4)皮下水肿,胸水,腹水(三)全心衰:两种都有.五,诊断1,病史+症状+体征+辅助检查2,任何心衰的诊断都应该包括:1),心脏病的病因诊断(基本病因,诱因)2),解剖诊断3),心律:如Af4),心功能状态3,心功能分级:1级:上三楼,一般活动不影响 2级:上二楼,一般活动有影响 3级:一般行走就有影响 4级:平卧时就有气促 注意:其中的泵功能应用于冠心病泵衰竭的诊断 I级:两肺无湿啰音。II级：肺门水平以下（少于50%）III级：急性肺水肿。
4、IV级：心源性休克。伴或不伴急性肺水肿3 鉴别诊断急性左心衰(心源性哮喘)支气管哮喘 检测心衰的特殊标志物：N-端脑利钠肽前体：正常：0-900pg/ml六.治疗慢性旧的常规治疗:强心.利尿,扩血管1,新的治疗标准(常规治疗)1)神经内分泌拮抗剂ACEI受体阻滞剂2)加或不加利尿剂3)症状不能控制的加强心剂(Digoxin)六.治疗注意:A)Digoxin从以前的首选到现在是辅助用药，因它不能减低病死率,不主张早期应用,心功能1级不用 B)利尿剂:治疗HF必不可少,能保证ACEI等的作用,1级不用.C)单纯血管扩剂已被排除在治疗HF之外,因其可激活神经内分泌.使HF恶化,增加死亡率六.治疗2,
5、一般治疗3,注意水,电解质,酸碱平衡的调节急性左心衰的治疗:1,体位 2,吸氧 3,镇静 4,利尿 5,血管扩张剂 6,洋地黄 7,氨茶碱 8病因,诱因.9主A内气馕反博术(AMI)10,并发症的治疗(各种严重的心律失常)泵衰竭处理 1）利尿剂 2）硝酸甘油 3）正性肌力药：多巴酚丁胺，2-5ug/kg/min.4)ACEI.5)机械通气：急性肺水肿伴严重低氧血症者。心源性休克的处理 1）升压药：多巴胺、多巴酚丁胺、去甲肾上腺素（2-8ug/min)2）IABP：（主动脉内球囊反搏术）、争取时间性PCI术。心律失常的处理 1）阵发型室上速、Af、室速：胺碘酮：150mg稀释后静注，每15min
6、后可重复用。维持量，初始6h内以1mg/min速度给药，随后0.5mg/min。2）III度AVB：可用异丙肾，严重时使用临时心脏起搏器。ACEI类禁忌证 1）SBP265umol/L)。3）有双侧肾动脉狭窄病史。4）对ACEI过敏这。5）妊娠、哺乳妇女。-受体阻滞剂的禁忌症：1）HR60次/min。2）BP 100mmHg.3）阻塞性肺病。4）周围血管病变。5）中重度心衰：II级以上。6)II度以上AVB。7）末梢循环灌注不良。*心衰的预防:很多心衰是可以预防的.一,防止心肌初始损害1,四高一抽:高血压,高血脂,高血糖,高体重,抽烟2,冠心病的预防3,风心,心肌炎的预防二,防止心肌进一步损害:在AMI后,ACEI,受体阻滞剂三,防止心肌损害后恶化:ACEI,受体阻滞剂*HF的致死方式:”三分式”致死方式:1/3完全未预料猝死1/3恶化基础上猝死1/3心功能进行性衰竭死亡*治疗小结:1级:控制危险因素(ACEI类)2级:ACEI,利尿剂,受体阻滞剂3级:ACEI,利尿剂,地高辛4级:ACEI,利尿剂,地高辛,固酮受体拮抗剂(螺内酯20mg/gd)部分技术展示部分技术展示1部分技术展示部分技术展示2 2部分硬件设备部分硬件设备多功能中心监护仪、多功能中心监护仪、多功能除颤仪、多功能除颤仪、美国美国AM全自动监护仪、全自动监护仪、微泵等微泵等
