急性冠脉综合征.ppt

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1、 目目 录录n 病因分类病因分类n 临床表现临床表现n 诊诊 断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则 目目 录录n 病因分类病因分类n 临床表现临床表现n 诊诊 断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则定定 义义急性冠状动脉综合征急性冠状动脉综合征(acute coronary syndromes(acute coronary syndromes，ACS)ACS)是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块是在冠状动脉粥样硬化病变的基础上，病变斑块不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状不稳定，继而斑块破裂、出血、血栓形成，引起冠状动脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减动

2、脉不完全或完全性堵塞，导致冠状动脉内血流量减少的一系列病理生理过程的临床综合征。少的一系列病理生理过程的临床综合征。定定 义义ACSACS作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心作为一个连续的疾病谱，包涵了不稳定型心绞痛（绞痛（UAUA）、非）、非STST段抬高的急性心肌梗死段抬高的急性心肌梗死（NSTEMINSTEMI）、）、STST段抬高的急性心肌梗死（段抬高的急性心肌梗死（STEMISTEMI）和心源性猝死。和心源性猝死。病因分类病因分类ACSACS基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果基本病因是冠状动脉粥样硬化斑块不稳定的结果极少数极少数ACSACS由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状

3、动由非动脉粥样硬化性疾病所致，如冠状动脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介脉炎、外伤、夹层、血栓栓塞、先天异常，或心脏介入治疗并发症。入治疗并发症。目目 录录n 病因分类病因分类n 临床表现临床表现n 诊诊 断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则临床表现（病史特征）临床表现（病史特征）（一）病史特征（一）病史特征症状：症状：ACSACS患者主要表现为胸痛或胸部不适患者主要表现为胸痛或胸部不适其特点包括：胸痛表现为憋闷、压榨感、紧缩感和针刺样感等；其特点包括：胸痛表现为憋闷、压榨感、紧缩感和针刺样感等；有间歇却不能完全缓解；有间歇却不能完全缓解；疼痛可向肩背部、左上肢或下颌等部位

4、放射；疼痛可向肩背部、左上肢或下颌等部位放射；疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，疼痛可反复发作，并较前发作频繁，与原有的缓解方式不同，或持续不缓解。或持续不缓解。临床表现临床表现(物理检查）物理检查）（二）物理检查二）物理检查 1 1生命体征。生命体征。2 2体位，是否能平卧。体位，是否能平卧。3 3神志变化。神志变化。4 4皮肤黏膜灌注情况。皮肤黏膜灌注情况。5 5颈静脉是否怒张。颈静脉是否怒张。6 6检测肺部啰音及出现部位（检测肺部啰音及出现部位（KillipKillip心功能分级），有无呼吸困难。心功能分级），有无呼吸困难。7 7心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三

5、心音（心脏检查：心率和节律的改变，如闻及第三心音（S3S3）、第四心音）、第四心音(S4)(S4)、心音减弱、常提示有心肌收缩力改变，新出现的收缩期杂音提示乳头肌功心音减弱、常提示有心肌收缩力改变，新出现的收缩期杂音提示乳头肌功能不全、室间隔缺损等。能不全、室间隔缺损等。临临 床床 表表 现（实验室检查）现（实验室检查）1 1心电图：心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具。心电图：心肌缺血损伤及心律失常的重要辅助诊断工具。（1 1）STEMISTEMI的的ECGECG演变：演变：超急期超急期ECGECG表现为异常高大两肢不对称的表现为异常高大两肢不对称的T T波。波。数小时后数小时后STST

6、段迅速抬高，发病数小时至两天内出现病理性段迅速抬高，发病数小时至两天内出现病理性Q Q波，波，同时同时R R波降低。波降低。如不干预，如不干预，STST段抬高可持续数日至两周左右，逐渐降至基线水段抬高可持续数日至两周左右，逐渐降至基线水平，平，T T波则变为平坦或倒置。波则变为平坦或倒置。数周或数月后，数周或数月后，T T波呈深波呈深V V倒置，波谷尖锐，可持续存在，也可倒置，波谷尖锐，可持续存在，也可在数月到数年内恢复。在数月到数年内恢复。临临 床床 表表 现（实验室检查）现（实验室检查）（2 2）ST-TST-T改变：改变：大多数患者胸痛发作时有一过性大多数患者胸痛发作时有一过性STST段

7、变化（降低或抬高），伴段变化（降低或抬高），伴或不伴或不伴T T波倒置。波倒置。ECGECG变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。变化随着胸痛的缓解而常完全或部分恢复。临临 床床 表表 现（实验室检查）现（实验室检查）2 2心肌损伤标志物心肌损伤标志物（1 1）心肌肌钙蛋白（）心肌肌钙蛋白（cTncTn）：）：cTncTn升高是心肌损伤坏死的指标，比升高是心肌损伤坏死的指标，比 CK-MBCK-MB具有更高的特异性具有更高的特异性和敏感性。和敏感性。目前临床上常用的肌钙蛋白目前临床上常用的肌钙蛋白T T（cTnTcTnT）和肌钙蛋白）和肌钙蛋白I I（cTnIcTnI）在）在心肌损害后心肌损害

8、后2-4h2-4h即在外周血中升高，即在外周血中升高，cTncTn具有相当长的诊断窗，具有相当长的诊断窗，可持续约可持续约10-1410-14天。天。cTncTn还为还为ACSACS提供危险分层信息，对患者预后判断有指导意义。提供危险分层信息，对患者预后判断有指导意义。临临 床床 表表 现（实验室检查）现（实验室检查）（2 2）磷酸肌酸同工酶（）磷酸肌酸同工酶（CK-MBCK-MB）：）：CK-MBCK-MB升高提示有心肌细胞坏死，如升高提示有心肌细胞坏死，如 CK-MBCK-MB较正常升高较正常升高2 2倍可证倍可证实心肌发生坏死。实心肌发生坏死。CK-MBCK-MB一般在症状出现后一般在症

9、状出现后4h4h内开始升高，内开始升高，16-24h16-24h达峰值，达峰值，3-43-4天天恢复正常，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否恢复正常，其高峰出现时间是否提前有助于判断溶栓治疗是否成功。成功。临临 床床 表表 现（实验室检查）现（实验室检查）2.2.超声心动图：超声心动图：可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对可发现心肌缺血时节段性运动减弱，甚至消失，可对心肌缺血区域作出判断心肌缺血区域作出判断早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能早期可用于评估心脏的整体和局部功能、乳头肌功能不全和室间隔穿孔的发生不全和室间隔穿孔的发生 目目 录录n 病因分类病因分类n

10、 临床表现临床表现n 诊诊 断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则诊诊 断断（一）诊断：临床指标也可评估（一）诊断：临床指标也可评估ACSACS恶化为严重心脏事件的危险性恶化为严重心脏事件的危险性诊诊 断（断（STEMISTEMI的诊断标准）的诊断标准）（1 1）有持久的胸痛。有持久的胸痛。（2 2）ECGECG特征性演变，有特征性演变，有STST段弓背向上抬高。段弓背向上抬高。（3 3）CKMBCKMB升高升高2 2倍以上或倍以上或cTnTcTnT或或cTnIcTnI阳性。阳性。注意注意：一些：一些AMIAMI患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛，且患者症状不典型，如：牙痛、腹痛或无痛

11、，且多见于老年人、糖尿病患者多见于老年人、糖尿病患者诊诊 断（断（NSTEMINSTEMI）(1)(1)有持久的胸痛。有持久的胸痛。(2)ECG(2)ECG无特征性演变，无无特征性演变，无STST段抬高。段抬高。(3)(3)cTcTcTcT或或cTcIcTcI阳性。阳性。诊诊 断（断（UAUA）（1 1）胸痛）胸痛 （2 2）ECGECG无无STST段抬高。段抬高。（3 3）CKMBCKMB可升高，但不超过正常可升高，但不超过正常2 2倍。倍。cTnTcTnT或或cTcIcTcI阴阴性，高危性，高危UAUA可有轻度升高。可有轻度升高。目目 录录n 病因分类病因分类n 临床表现临床表现n 诊诊

12、断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则鉴别诊断鉴别诊断主动脉夹层主动脉夹层：胸痛更剧烈，呈撕裂样，一开始即达高峰，常胸痛更剧烈，呈撕裂样，一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰，双上肢血压和脉搏可有差别。超声心放射到背、肋、腹、腰，双上肢血压和脉搏可有差别。超声心动图、胸部动图、胸部CTCT和磁共振检查有助于诊断。和磁共振检查有助于诊断。急性肺动脉栓塞：急性肺动脉栓塞：临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧临床上可有胸痛、咯血、呼吸困难、低氧血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示血症以及有右心负荷过重的表现。心电图示导联导联S S波加深，波加深，导联导联Q Q波显著，波显著，T T波倒置。

13、超声心动图有右心系统扩大，肺动波倒置。超声心动图有右心系统扩大，肺动脉高压，脉高压，CTCT检查诊断价值较大，检查诊断价值较大，D-D-二聚体正常可基本除外该病二聚体正常可基本除外该病。目目 录录n 病因分类病因分类n 临床表现临床表现n 诊诊 断断n 鉴别诊断鉴别诊断n 处理原则处理原则治治 疗疗 原原 则则（一）转运和急救：（一）转运和急救：为预防为预防ACSACS患者发生猝死，院前应重视患者发生猝死，院前应重视“生存链生存链”概念，包括早概念，包括早期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持期识别求救，早期心肺复苏，早期电除颤和早期高级生命支持等，为后期院内综合治疗奠定基础。

14、等，为后期院内综合治疗奠定基础。描记描记1212导联或导联或1818导联导联ECGECG，疑诊，疑诊ACSACS患者嚼服患者嚼服300mg300mg阿司匹林，力阿司匹林，力争对争对STEMISTEMI患者自发病起患者自发病起3h3h内实现再灌注治疗，也可于院前内实现再灌注治疗，也可于院前30min30min内实施院前溶栓。内实施院前溶栓。治治 疗疗 原原 则则（一）转运和急救：（一）转运和急救：对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的对于溶栓治疗有禁忌或溶栓不成功的STEMISTEMI患者，建议转上一级患者，建议转上一级有条件行急诊有条件行急诊PCIPCI的医院，力争使的医院，力争使AMIAMI患者到

15、达上一级医院患者到达上一级医院90min90min内或自溶栓治疗内或自溶栓治疗60min60min内完成急诊或补救性内完成急诊或补救性PCI(PCI(经皮冠状动脉介经皮冠状动脉介入治疗）。入治疗）。治治 疗疗 原原 则则（二）（二）院内急救和治疗：院内急救和治疗：对对ACSACS胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱胸痛患者，立即进行心电、血压、呼吸、氧饱和度监测和度监测建立静脉通路建立静脉通路吸氧吸氧做好电除颤和做好电除颤和CPRCPR准备准备治治 疗疗一般处理一般处理吸氧；持续心电、血压监测；吸氧；持续心电、血压监测；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；建立静脉通路；除颤仪床旁备用；卧位与活动

16、控制；患者教育；卧位与活动控制；患者教育；充分镇痛：硝酸甘油充分镇痛：硝酸甘油1-21-2片舌下含服，可片舌下含服，可3-53-5分钟内追加分钟内追加1 1次；次；吗啡吗啡5-10mg5-10mg皮下注射或皮下注射或2.5-5mg2.5-5mg静注，必要时重复；静注，必要时重复；保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如保持大便通畅，可以予肠道润滑剂，如20%20%甘露醇甘露醇80ml80ml或适量，或适量，必要时重复，但不宜用藩泻叶；必要时重复，但不宜用藩泻叶；饮食少量多餐，清淡为主；饮食少量多餐，清淡为主；治治 疗疗抗血小板治疗抗血小板治疗应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给应当迅速开始抗血小板治疗，首选阿司匹林，马上给药（药（300mg300mg，3D3D）并持续用药（）并持续用药（50-325mg50-325mg，常用量，常用量100mg 1/100mg 1/日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量日），主要不良反应为胃肠道出血，呈剂量依赖性。依赖性。阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用阿司匹林过敏或胃肠道疾患不能耐受患者，应当使用氯吡格雷（玻力维），第一天氯吡格雷（