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1、房颤的治疗方案房颤的治疗方案房颤的定义房颤的定义o房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动房颤是指规则有序的心房电活动丧失，代之以快速无序的颤动波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效波，是最严重的心房电活动紊乱。心房无序的颤动失去了有效的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速的收缩与舒张，心房泵血功能恶化或丧失，加之房室结对快速心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心房激动的递减传导，引起心室极不规则的反应。因此，心室心室律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓律（率）紊乱、心功能受损和心房附壁血栓形成是房颤病人的形成是房颤病人的主要病理生
2、理特点主要病理生理特点 房颤的分类房颤的分类欧洲心血管病学会心律失常工作组（WGA-ESC）和北美起搏和电生理学会（NASPE）o某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、某些急性、暂时性原因：包括过量饮酒、急性心肌炎、外科手术、电击、急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重急性心包炎、肺动脉栓塞、急性肺部疾病（如慢性阻塞性肺疾病急性加重期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。期）、以及甲状腺功能亢进，治疗基础疾病可以消除房颤。o器质性心脏病约（器质性心脏病约（70%70%）：包括瓣膜性心脏病（多为二尖瓣病变）、冠）：包括瓣膜性心脏病（
3、多为二尖瓣病变）、冠心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（心病、高血压病尤其是存在左心室肥厚（LVH LVH）时、肥厚型或扩张型心肌）时、肥厚型或扩张型心肌病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏病以及先天性心脏病。房颤也可以见于限制型心肌病、二尖瓣脱垂、心脏肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰肿瘤、缩窄性心包炎、二尖瓣环钙化、特发性右心房扩张以及慢性心力衰竭等竭等o不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约不伴有相关疾病的房颤：在年轻患者中，约30%30%的患者无器质性心脏病，的患者无器质性心脏病，也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞
4、瘤等，称为孤立性也没有慢性阻塞性肺疾病、甲状腺功能亢进和嗜铬细胞瘤等，称为孤立性房颤（房颤（lone AFlone AF）或特发性房颤（）或特发性房颤（idiopathic AFidiopathic AF）o自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走自主神经张力异常可以触发易感患者发生房颤。许多患者房颤发作与迷走神经和交感神经张力变化有关，神经和交感神经张力变化有关，CoumelCoumel 将其分为迷走神经性房颤和交感将其分为迷走神经性房颤和交感神经性房颤。神经性房颤。房颤病因及诱因房颤病因及诱因心房颤动的并发症与预后心房颤动的并发症与预后o房颤与血栓栓塞房颤与血栓栓塞
5、(左心耳左心耳 经食管心脏彩超经食管心脏彩超)o房颤与心力衰竭房颤与心力衰竭（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则）（心房泵血功能异常，快速心室反应、心室率不规则）o房颤与心动过速性心肌病房颤与心动过速性心肌病（心室率（心室率130次次/分，可导致分，可导致）o房颤与心肌缺血房颤与心肌缺血心房颤动的治疗心房颤动的治疗o转复房颤为窦性心律转复房颤为窦性心律 o控制心室率控制心室率o抗凝抗凝心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o瓣膜病房颤：病程小于瓣膜病房颤：病程小于1 1年，左房内径年，左房内径60(45)mm,60(45)mm,无高度或完无高度或完全性房室传导阻滞和全性房室传导阻滞和
6、SSSSSSo房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素房颤持续时间长短是能否自行转复窦性心律的最重要因素 o药物或电击都可实现复律：初发药物或电击都可实现复律：初发48 h48 h内的房颤多推荐应用药物内的房颤多推荐应用药物复律；复律；对于房颤伴较快心室率、症状重、对于房颤伴较快心室率、症状重、血流动力学不稳定血流动力学不稳定的患者，的患者，包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。包括伴有经房室旁路前传的房颤患者，则应尽早或紧急电复律。o超过超过4848小时复律应抗凝，前小时复律应抗凝，前3 3后后4.4.o伴有潜在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱伴有潜
7、在病因的患者，如甲状腺功能亢进、感染、电解质紊乱等，在病因未纠正前，一般不予复律等，在病因未纠正前，一般不予复律心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o药物复律：药物复律：o1.1.目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特目前最常用的复律的静脉药物是普罗帕酮、胺碘酮和依布利特 。o2.2.依布利特依布利特2mg iv 30-40min2mg iv 30-40min转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，转复（主要不良作用是尖端扭转性室性心动过速，对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用对心动过缓、低钾低镁血症、心室肥厚、心衰及女性慎用 ）o3.3.胺碘酮胺碘酮复律的
8、速度较慢，剂量复律的速度较慢，剂量1g 1g 静脉给药约需要静脉给药约需要24 h24 h才能复律，虽然控才能复律，虽然控制心室率的效果在静脉给予制心室率的效果在静脉给予300300 400 mg 400 mg 时已达到时已达到o4.4.普罗帕酮在普罗帕酮在2.5 h2.5 h复律的效益优于胺碘酮。如有心功能不良或器质性心脏病，复律的效益优于胺碘酮。如有心功能不良或器质性心脏病，首选胺碘酮；首选胺碘酮；如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟如心功能正常或无器质性心脏病，可首选普罗帕酮，也可用氟卡尼或索他洛尔。卡尼或索他洛尔。o对于症状不明显的房颤患者也可对于症状不明显的房颤患者
9、也可口服抗心律失常药物口服抗心律失常药物进行复律。进行复律。顿服顿服剂量剂量 普普罗帕酮罗帕酮450 mg 450 mg（体重（体重 70 kg 70 kg)70 kg)可使可使70%70%80%80%的房颤患者在平均的房颤患者在平均 4 h4 h内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，内转复为窦性心律。该剂量欧美国家常用，对我国患者是否适当尚不能定论。对我国患者是否适当尚不能定论。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o电复律（直流电电复律（直流电同步同步复律）复律）o主要的主要的适应证适应证是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持是药物复律失败的阵发性或持续性房颤，且有维持窦性心律适应证
10、者，对于心室率快、症状重且有窦性心律适应证者，对于心室率快、症状重且有血流动力学恶化血流动力学恶化的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。的房颤患者，体外直流电复律常作为一线治疗。o起始能量以起始能量以150 150 200200 J J 为宜，如复律失败，可用更高的能量。为宜，如复律失败，可用更高的能量。电复律必须与电复律必须与R R波同步波同步 o体外直流电复律的体外直流电复律的禁忌证禁忌证包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急包括，洋地黄毒性反应、低钾血症、急性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状性感染性或炎性疾病、未代偿的心力衰竭以及未满意控制的甲状腺功能亢进等。如果患
11、者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复腺功能亢进等。如果患者疑有房室阻滞或窦房结功能低下，电复律前应有律前应有预防性心室起搏预防性心室起搏的准备。的准备。o若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律若电复律失败，可在应用抗心律失常药物后再次体外电复律。对对房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予房颤复律失败或早期复发的病例，推荐在择期复律前给予胺碘酮胺碘酮、索他洛尔。索他洛尔。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-复律复律o维持窦性心律维持窦性心律o大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律治疗的目标是消除大多数房颤在复律成功后都会复发。维持窦性心律治疗的目标是消除症状、防止因房颤
12、所致的血栓栓塞、改善心功能等。症状、防止因房颤所致的血栓栓塞、改善心功能等。o首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防首次发现的房颤、偶发房颤或可以耐受的阵发性房颤，很少需要预防性用药。性用药。-受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。受体阻滞剂对仅在运动时发生房颤的患者比较有效。o维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。维持窦性心律方面经导管消融优于药物治疗。o若若无器质性心脏病无器质性心脏病或仅伴随无并发症的高血压，首选或仅伴随无并发症的高血压，首选IcIc 类药物（类药物（普普罗帕酮罗帕酮）；伴缺血、心衰者，首选胺碘酮或）；伴缺血、心衰者，首选胺碘酮或受体阻滞剂
13、；迷走神经受体阻滞剂；迷走神经性房颤，性房颤，丙吡胺疗效肯定，不宜使用胺碘酮丙吡胺疗效肯定，不宜使用胺碘酮 ；对交感神经性房颤，；对交感神经性房颤，-受体阻滞剂可作为一线治疗药物；对孤立性房颤可先试用受体阻滞剂可作为一线治疗药物；对孤立性房颤可先试用-受体受体阻滞剂，普罗帕酮疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗；若合阻滞剂，普罗帕酮疗效肯定；胺碘酮和多菲利特仅作替代治疗；若合并预激综合征（并预激综合征（WPWWPW综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。综合征），应首选对房室旁路行射频消融治疗。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率在以下情况可作为一线治疗：控制心室
14、率在以下情况可作为一线治疗：无转复窦性心律指证的持续性房颤；无转复窦性心律指证的持续性房颤；有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下有证据表明房颤已持续几年，在没有其他方法干预的情况下（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦（如经导管消融治疗），即使转复为窦性心律后，也很难维持窦性心律；性心律；抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风抗心律失常药物复律和维持窦性心律的风险大于房颤本身的风险；险；心脏器质性疾病，心脏器质性疾病，如左心房内径大于如左心房内径大于55 mm55 mm，二尖瓣狭窄等，二尖瓣狭窄等，如未纠正，很难长期保持窦性节律。如未纠正，很难
15、长期保持窦性节律。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率的标准控制心室率的标准 心室率控制的目标是减少和心室率控制的目标是减少和/或消除症状、预防心动过速性心肌病。或消除症状、预防心动过速性心肌病。控制标准是静息时心室率控制标准是静息时心室率606080 80 次次/min/min，而运动时，而运动时9090115 115 次次/min/min。心房颤动的治疗心房颤动的治疗-控制心室率控制心室率o控制心室率的措施控制心室率的措施l目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联目前以药物治疗为主，对药物控制心室率不满意者可选用房室结阻断联合起搏器植入的治疗
16、方法。合起搏器植入的治疗方法。l为迅速地控制心室率，可经静脉应用为迅速地控制心室率，可经静脉应用-受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫受体阻滞剂或维拉帕米、地尔硫卓卓；l-受体阻滞剂和钙拮抗剂受体阻滞剂和钙拮抗剂有助于控制有助于控制运动和休息运动和休息时的心室率，时的心室率，洋地黄洋地黄（例如地高辛）仅用于伴有（例如地高辛）仅用于伴有慢性心力衰竭慢性心力衰竭的房颤患者；有些患者可能需的房颤患者；有些患者可能需要地高辛、钙拮抗剂和要地高辛、钙拮抗剂和-受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；受体阻滞剂的联合应用才能满意控制心室率；l对伴有预激综合征的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和对伴有预激综合征的房颤患者，禁用钙拮抗剂、洋地黄和-受体阻滞剂；受体阻滞剂；对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注对血流动力学尚稳定者，可采用普罗帕酮、普鲁卡因胺或胺碘酮静脉注射射;对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律对有房室旁路前传且血流动力学不稳定的患者，首选直流电复律；l对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状严重的房颤患者，消融阻断对药物治疗无效或不能耐受药物治疗且症状
