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1、急诊手外伤的诊断与处理原则急诊手外伤的诊断与处理原则入院评估入院评估第一步：生命征第一步：生命征第二步：询问病史第二步：询问病史第三步：体格检查第三步：体格检查第四步：辅助检查第四步：辅助检查第五步：明确诊断第五步：明确诊断第六步：术前准备第六步：术前准备排除重要脏器的损伤排除重要脏器的损伤专科止血专科止血抢救生命抢救生命病史病史一般情况的了解一般情况的了解受伤的过程受伤的过程相关病史（既往史、家族史）相关病史（既往史、家族史）查体查体全身查体全身查体+专科查体专科查体专科查体内容专科查体内容1、肢体血运（血管）肢体血运（血管）2、软组织、软组织3、皮肤、皮肤4、伤口污染、伤口污染5、骨骼、骨
2、骼6、肌腱、肌腱7、神经、神经8、精神状况、精神状况肢体血运障碍肢体血运障碍骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定骨折脱位压迫血管：尽早复位，固定挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压挤压综合症：广泛切开骨筋膜室减压血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉血管损伤：修复肱动脉、桡动脉、尺动脉Allens test：检测尺桡动脉、指动脉检测尺桡动脉、指动脉污染状况的判断污染状况的判断污染：伤口是否延迟关闭？污染：伤口是否延迟关闭？皮肤及软组织状况的判断皮肤及软组织状况的判断严重的皮肤挫伤严重的皮肤挫伤是否有皮肤缺损？是否有皮肤缺损？是否会术后皮肤的坏死？是否会术后皮肤的坏死？软组织损伤的严重程度软组织损伤的严重
3、程度是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现肌腱、神经、骨骼外露？是否会出现术后感染？是否会出现术后感染？32床病例床病例1.生命征平稳，生命征平稳，只有手部外伤：腕部桡背侧只有手部外伤：腕部桡背侧2.末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染末梢血运可，皮缘整齐、无缺损，伤口污染轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区轻，无骨外露，伤口内可见断裂肌腱，虎口区感觉正常感觉正常-桡神经浅支、无麻木桡神经浅支、无麻木3.见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节见拇指末节无法伸直。当固定拇指掌指关节时，指间关节不能主动伸直时，指间关节不能主动伸直拇长伸肌腱断裂拇长伸肌腱断裂可能。可能。拇指外展无障碍拇指
4、外展无障碍拇长展肌无断裂或不完全断裂拇长展肌无断裂或不完全断裂拇指伸肌腱检查需注意 由于完好的拇短伸肌可以将拇指作为一个单元来主动地伸拇指，所以拇长伸肌腱断裂常常被忽视。虽然拇短伸肌不能单独伸骨间关节，但在有些病人，拇内在肌帮助伸指骨间关节。（拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇短展肌；拇对掌肌；拇短屈肌；拇内收肌）拇内收肌）肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸指肌腱伸指肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱示、中、环、小指伸指总肌腱示指、小指固有伸肌腱示指、小指固有伸肌腱拇长伸肌腱拇长伸肌腱拇短伸肌腱拇短伸肌腱拇长展肌腱拇长展肌腱伸肌腱损伤伸肌腱损伤Boutonniere 指指Mallet 指指肌腱损伤的评估
5、肌腱损伤的评估伸指总肌腱伸指总肌腱MP：伸指不能伸指不能PIP：纽扣畸形（纽扣畸形（boutonniere finger）DIP：垂状指（垂状指（drop finger）肌腱损伤的评估肌腱损伤的评估伸腕肌腱伸腕肌腱尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱；尺侧伸腕肌腱；桡侧伸腕长短肌腱；指伸肌腱；小指伸肌腱指伸肌腱；小指伸肌腱术中诊断术中诊断拇长肌腱断裂拇长肌腱断裂桡侧腕长、短伸肌桡侧腕长、短伸肌神经损伤的判断神经损伤的判断感觉的绝对支配区感觉的绝对支配区正中神经：中指末节指腹正中神经：中指末节指腹尺神经：小指末节指腹尺神经：小指末节指腹桡神经：虎口区桡神经：虎口区1.桡神经浅支，2.尺神经手背支清创术
6、清创术清洗清洗扩创扩创修复修复探查探查清洗清洗创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创周皮肤的清洗（肥皂水、有机溶剂）创面的清洗（双氧水、盐水、稀碘伏）创面的清洗（双氧水、盐水、稀碘伏）要点：保护创面要点：保护创面 要点：血管修复术时禁止使用双氧水要点：血管修复术时禁止使用双氧水 防止使用低渗溶液防止使用低渗溶液消毒消毒消毒时的注意事项消毒时的注意事项防止碘酒、酒精流入创面防止碘酒、酒精流入创面取皮区不能使用碘酒取皮区不能使用碘酒扩创扩创修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及修剪与清除：皮缘、血肿、脂肪以及 污染严重的组织污染严重的组织皮缘：皮缘修剪皮缘：皮缘修剪12mm脂肪：尽量予以清除，防止液化、感
7、染脂肪：尽量予以清除，防止液化、感染肌腱：尽量保留肌腱：尽量保留神经：予以保留神经：予以保留皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口皮肤：尽量保留，争取一期关闭伤口探查探查延长切口延长切口从正常的解剖结构中分离神经、从正常的解剖结构中分离神经、血管、肌腱等重要的组织血管、肌腱等重要的组织手外科与骨科的重要区别：寻找与回避手外科与骨科的重要区别：寻找与回避修复修复顺序：由深至浅顺序：由深至浅 骨骼、肌腱、神经、血管骨骼、肌腱、神经、血管创面关闭：尽量予以一期关闭创面关闭：尽量予以一期关闭原因：保护重要的组织原因：保护重要的组织修复修复何时需要二期关闭伤口何时需要二期关闭伤口 骨筋膜室综合症骨筋膜室综合症
8、 人或动物的咬伤人或动物的咬伤 创面污染严重，需要多次清创创面污染严重，需要多次清创 开放性损伤超过一期缝合时间开放性损伤超过一期缝合时间 （6-8小时）小时）电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤电击伤、烫伤、烧伤、冷冻伤修复修复较小的皮肤缺损可以直接缝合较小的皮肤缺损可以直接缝合指端缺损指端缺损0.75cm手掌部缺损手掌部缺损1.5cm手背部缺损手背部缺损2.0cm修复修复皮肤不能直接缝合怎么办皮肤不能直接缝合怎么办游游离离植植皮皮较大面积皮肤缺损较大面积皮肤缺损无神经、肌腱、血管、骨外露无神经、肌腱、血管、骨外露非关节区非关节区修复修复皮瓣移位修复创面皮瓣移位修复创面适适应应征征 肌腱、神经、血管、
9、骨头的外露肌腱、神经、血管、骨头的外露 需要进行多次手术需要进行多次手术 在关节部位在关节部位 需要改善局部的软组织血供需要改善局部的软组织血供种类种类根据部位、面积等因素根据部位、面积等因素肌腱损伤 修复原则：无创，肌腱缝线，缝合强度，缝合方法，良好的组织覆盖。术后处理：石膏托固定于损伤肌腱的无张力位4-6周，4-6周后去除石膏主动活动练习。2月内避免过度受力。该患者予石膏托外固定：腕关节背伸、拇指内收伸直位。肌腱的缝合方法肌腱的缝合方法双十字双十字KesslerKleinertTsuge（套圈）（套圈）鱼口状鱼口状肌腱损伤处理：h正确的术后处理：a.清创 b.石膏托固定位置及时间 c.TA
10、T、抗生素 d.拆线 e.功能锻炼 f.必要的二期处理(13月内)神经损伤 伤口严格清创，损伤神经精细清创 无创神经缝线间断缝合神经外膜 吻合口无张力 术后处理：石膏固定神经于无张力位3周。辅以神经营养药物。手部的感觉神经支配手部的感觉神经支配 正中神经：手掌桡侧三个半手指正中神经：手掌桡侧三个半手指 桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手桡神经（浅支）：手背桡侧二个（三个）半手指，虎口指，虎口 尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）尺神经：尺侧一个半（二个半）手指）神经修复方法神经修复方法手部皮肤缺损手部皮肤缺损h手掌皮肤手掌皮肤 坚韧，弹性差，皮肤不易滑动坚韧，弹性差，皮肤不易滑动 有利于握、提等功能有利于握、提等功能 痛觉、实体觉强痛觉、实体觉强h手背皮肤手背皮肤 柔软，松驰，有弹性柔软，松驰，有弹性 有利握拳，易撕脱有利握拳，易撕脱手部皮肤的特点手部皮肤的特点指端皮肤缺损的处理指端皮肤缺损的处理有肌腱骨质外露时有肌腱骨质外露时不宜缩短指骨，宜用皮不宜缩短指骨，宜用皮瓣修复瓣修复
