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1、机械通气相关技术机械通气相关技术2机械通气相关技术机械通气相关技术 氧气疗法氧气疗法 床旁呼吸力学监测床旁呼吸力学监测 人工气道的选择与管理人工气道的选择与管理3 氧疗：改善缺氧是关键氧疗：改善缺氧是关键n指征指征n低氧血症低氧血症:PaOPaO2 260mmHg60mmHgn组织氧供无法满足氧耗组织氧供无法满足氧耗n吸氧浓度的调节吸氧浓度的调节n不伴不伴COCO2 2潴留的低氧血症潴留的低氧血症 ：吸氧浓度：吸氧浓度35%35%n伴伴COCO2潴留的低氧血症潴留的低氧血症 ：吸氧浓度吸氧浓度35%60 60 mmHgmmHg(SaO2 90%)or SvO2 SaO2 90%)or SvO2
2、 60%60%氧流量与吸入氧浓度氧流量与吸入氧浓度 吸入氧浓度吸入氧浓度(%)=21+4(%)=21+4氧流量氧流量(L/min)(L/min)5常用氧疗装置常用氧疗装置 低流量氧用具低流量氧用具 方便、舒适方便、舒适 高流量氧用具高流量氧用具 精确精确 储氧用具储氧用具 储氧空间扩大储氧空间扩大6高压氧仓高压氧仓 早产儿保育器早产儿保育器 氧罩氧罩 T形管形管 气切面罩气切面罩 7简易呼吸器的使用简易呼吸器的使用8机械通气机械通气供氧特点供氧特点：精确精确支持对象：通气和支持对象：通气和/或氧合功能障碍的患者或氧合功能障碍的患者支持器械：呼吸机（支持器械：呼吸机（Ventilator）支持目
3、标：恢复有效通气并改善氧合支持目标：恢复有效通气并改善氧合9呼吸系统的力学特性呼吸系统的力学特性动力（驱动力）动力（驱动力）阻力阻力肺充气状态肺充气状态呼吸力学监测呼吸力学监测10呼吸系统的阻力呼吸系统的阻力 粘性阻力粘性阻力(Resistive Resistance)气道阻力：人体气道+人工气道 弹性阻力弹性阻力(Elastic Resistance)顺应性（Compliance）:C=V/PV/P11监测气道阻力和肺顺应性的临床意义监测气道阻力和肺顺应性的临床意义气道阻力增加气道阻力增加与人工气道有关与人工气道有关管腔狭小，扭曲，痰痂形成、管腔狭小，扭曲，痰痂形成、导管移位导管移位与气道有
4、关与气道有关气道痉挛，分泌物增加气道痉挛，分泌物增加弹性阻力增加（顺应性降低）弹性阻力增加（顺应性降低）肺水肿，实变，纤维化，肺不张肺水肿，实变，纤维化，肺不张气胸、胸腔积液气胸、胸腔积液脊柱侧弯或其他胸壁畸形脊柱侧弯或其他胸壁畸形肥胖、腹胀肥胖、腹胀动态肺充气动态肺充气12肺充气状态肺充气状态 静息平衡位静息平衡位（Resting Equilibrium Position）功能残气量功能残气量（Functional Residual Capacity，FRC）肺过度充气肺过度充气：呼气末肺容积（EELV）FRC静态肺过度充气：静态肺过度充气：恒定外力作用，如恒定外力作用，如PEEPPEEP（
5、Static Pulmonary HyperInflation，SPH）动态肺过度充气：动态肺过度充气：呼气不完全呼气不完全（Dynamic Pulmonary HyperInflation，DPH）13内源性呼气末正压（内源性呼气末正压（PEEPiPEEPi）呼气气流受限造成了呼气末肺泡内呼气气流受限造成了呼气末肺泡内压高于大气压压高于大气压,造成造成内源性呼气末正压内源性呼气末正压(intrinsic PEEP,PEEPi)(intrinsic PEEP,PEEPi)。分类分类:静态与动态静态与动态PEEPiPEEPi1415PEEPiPEEPi的影响因素的影响因素气道阻力气道阻力呼吸系统
6、弹性呼吸系统弹性气道动态塌陷气道动态塌陷通气量通气量呼气时间呼气时间16运动方程运动方程（equation of motion）P1=Flow x ResistanceP2=Volume/CompliancePIP=Flow x Resistance+Volume/Compliance+PEEPP3=PEEPPIP呼吸系统力学模型呼吸系统力学模型17PIPPIP与与PplatPplat的影响因素的影响因素 PIP=Flow x Resistance+Volume/compliance+PEEP 克服气道阻力、弹性阻力和克服气道阻力、弹性阻力和PEEP Pplat=Volume/Complian
7、ce+PEEP 克服弹性阻力和克服弹性阻力和PEEP 肺泡压肺泡压 PIP Pplat=Flow x Resistance 克服气道阻力克服气道阻力PIPPplat18条件：定容控制通气条件：定容控制通气/Vt/Vt和和FlowFlow固定固定IPPVIPPV基本设置基本设置PIPPplat20PplatPplat的影响因素的影响因素胸肺顺应性胸肺顺应性潮气量潮气量PEEP21PIPPIP的影响因素的影响因素气道阻力气道阻力吸气流量吸气流量胸肺顺应性胸肺顺应性 PEEP 潮气量潮气量22PplatPplat和和PEEPiPEEPi的测量的测量 吸气末阻断法吸气末阻断法（Inspiration
8、Hold）呼气末阻断法呼气末阻断法（Expiration Hold）23应用阻断法的注意事项应用阻断法的注意事项 流速恒定，并固定潮气量 采用定容控制通气 消除自主呼吸的影响 阻断时间足够长 所测值为平均值24V VT T=340ml=340ml，RR=15bpmRR=15bpm，Flow=30L/min,PEEP=5cmHFlow=30L/min,PEEP=5cmH2 2O O25气道阻力的计算气道阻力的计算PIPPplat=Flow x Resistance Resistance=(PIPPplat)/Flow =(37.2-20.0)/0.5 =34.4 cmH2O/L/SPIPPpla
9、t26顺应性的计算顺应性的计算Pplat=Volume/Compliance+PEEPC=VT/(PplatPEEP)=340/(20.0-10.7)=36.6 ml/cmH2OPplatPEEP27PIP:37.2cmH2OPplat:20.0 cmH2OPEEP:10.7cmH2O MDI+Spacer雾化吸入万托林 400ug 15min后PIP:29.4cmH2OPplat:18.0 cmH2OPEEP:8.4cmH2O28雾化吸入疗效PIP(cmH2O)Pplat(cmH2O)PEEP(cmH2O)RrsRrs(cmH2O/L/s)C(ml/cmH2O)0min37.220.010.
10、734.436.615min29.418.08.422.835.4R R改善率为改善率为33.7%33.7%29人工气道的选择与管理人工气道的选择与管理30 常用人工气道的选择常用人工气道的选择口咽通气道口咽通气道无法完全封闭气道无法完全封闭气道经口经口/鼻气管插管鼻气管插管气管切开气管切开31 优点优点操作简单，利于急救操作简单，利于急救管腔大，方便吸痰管腔大，方便吸痰 缺点缺点容易移位、脱出容易移位、脱出耐受性差耐受性差不利于口腔护理不利于口腔护理口咽部损伤口咽部损伤 优点优点耐受性好耐受性好易于固定易于固定 缺点缺点操作困难操作困难,不利于急救不利于急救管腔小，吸痰不方便管腔小，吸痰不方
11、便鼻出血、鼻窦炎鼻出血、鼻窦炎VAPVAP发生率发生率经口插管经口插管 经鼻插管经鼻插管32气管内导管的选择气管内导管的选择 首选首选经口气管插管经口气管插管 尽量采用大口径：尽量采用大口径：ID ID 7.5 mm 7.5 mm 33气管切开气管切开 切开时机气道的保护能力差需长时间机械通气：7-21天无法进行气管插管 充分考虑气管切开后气道狭窄对患者生活质量的影响34人工气道的管理人工气道的管理 导管位置的管理 气囊管理 气囊上滞留物清除 气道的温、湿化 气道内痰液引流35导管的位置确定导管的位置确定 导管尖端距隆突导管尖端距隆突:3 34cm4cm 经口插管经口插管:门齿处门齿处(22(
12、22 2)cm 2)cm 经鼻插管经鼻插管:鼻尖处鼻尖处(27(27 2)cm2)cm 儿童儿童(2(2岁岁):):双唇双唇(12+(12+年龄年龄/2)cm/2)cm确定位置方法：听诊、吸痰、呼出确定位置方法：听诊、吸痰、呼出CO2波形、波形、胸片、气管镜胸片、气管镜36气囊种类气囊种类低容高压型低容高压型高容低压型高容低压型压迫部位粘膜供血影响小气囊封闭气道面积大导管固定在气道中央稳定性高37推荐气囊压力推荐气囊压力 维持气囊内压力于维持气囊内压力于25-3025-30cmHcmH2 2O O之间之间 定期检测，保持恒定定期检测，保持恒定 不常规放气不常规放气38清除气囊上滞留物清除气囊上滞留物 声门下滞留物吸引（声门下滞留物吸引（SSDSSD）持续负压吸引持续负压吸引(CASS)(CASS)间断负压吸引间断负压吸引(IASS)(IASS)39 主动加温湿化器主动加温湿化器技术要求高技术要求高 被动湿化器（人工鼻）被动湿化器（人工鼻）简便简便机械通气应实施气道加温湿化机械通气应实施气道加温湿化近端气道要求达到近端气道要求达到:湿化温度湿化温度 34343737o oC,C,相对湿度相对湿度100%100%40 非人工气道吸引非人工气道吸引经口/鼻腔吸痰 经人工气道吸引经人工气道吸引密闭式吸痰开放式吸痰 气管镜吸痰气管镜吸痰痰液的引流（吸痰）痰液的引流（吸痰）
