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1、131131I I治疗分化型甲状腺癌治疗分化型甲状腺癌 近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升近年来，甲状腺癌发病率在我国呈明显上升趋势，其发病率已是趋势，其发病率已是1010年前的年前的3 3倍多倍多 健康报，健康报，2007,10,30 甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率甲状腺癌发病率已跃居全国恶性肿瘤发病率的第十位（的第十位（6.56/6.56/十万）（女性的第八位）十万）（女性的第八位）全国肿瘤登记中心全国肿瘤登记中心2012年年肿瘤登记年报肿瘤登记年报據北京市腫瘤研究所統計，據北京市腫瘤研究所統計，20102010年，年，北京市共報告甲狀腺癌新發病例1099例，佔惡性腫瘤的2.9
2、%，發病率為8.78/10萬，比比20012001年的年的2.70/102.70/10萬，增長萬，增長225.2%225.2%。其中，男女患者性別比為3：10。2010年，女性甲狀腺癌發病率已升至13.63/10萬。20112011年度北京居民健康白皮书：年度北京居民健康白皮书：甲状腺癌的发病率在北京地区已上升至第4为。甲状腺结节和分化型甲状腺癌甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南诊治指南中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会内分泌学组中华医学会外科学分会内分泌学组中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会中华医学会核医学分会甲状腺
3、结节甲状腺结节l很很常见。常见。l一般人群中通过触诊的检出率为一般人群中通过触诊的检出率为3%-7%3%-7%，借助高分辨率超，借助高分辨率超声的检出率可高达声的检出率可高达20%-76%20%-76%。l5%-15%5%-15%的甲状腺结节为恶性。的甲状腺结节为恶性。外科手术治疗、术后外科手术治疗、术后131131I I治疗与治疗与TSHTSH抑制抑制治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌治疗是国内外公认的治疗分化型甲状腺癌（90%90%以上）主要的有效方法。以上）主要的有效方法。131131I I（碘（碘-131-131）碘碘-127-127，125125，123123，n甲状腺滤泡上皮细胞
4、膜上存在一种叫钠碘协同转运体甲状腺滤泡上皮细胞膜上存在一种叫钠碘协同转运体（sodium/iodide sodium/iodide symportersymporter，NISNIS）的跨膜糖蛋白，同属钠）的跨膜糖蛋白，同属钠/葡葡萄糖协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能萄糖协同转运体家族，它具有主动转运碘离子的功能n服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的服用碘后，经存在于甲状腺滤泡上皮细胞基底膜上的NISNIS转运转运 -+-+治疗PET显像探测-(有效射程有效射程1 13mm)3mm)碘碘-131-131治疗治疗GravesGraves病、病、PlummerPlummer甲亢
5、和甲亢和分化型甲状分化型甲状腺癌腺癌Sr-89Sr-89治疗骨转移癌治疗骨转移癌Sr-90Sr-90敷贴和敷贴和P-32P-32治疗皮肤病治疗皮肤病（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣、（血管瘤、瘢痕疙瘩、寻常疣、跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等）跖疣、足底胼胝、慢性湿疹、神经性皮炎、酒渣鼻等）n131I131I治疗分化型甲状腺癌（治疗分化型甲状腺癌（DTCDTC）在国际上已有）在国际上已有6060年余历史年余历史n在我国开展此项工作也已在我国开展此项工作也已5050余年。目前在我国基本上各省、余年。目前在我国基本上各省、直辖市、自治区均已开展此项治疗工作直辖市、自治区均已开展此项治疗工作
6、DTCDTC术后术后131I治疗的含义治疗的含义n131I治疗是DTC术后治疗的主要手段之一。n131I治疗包含：一是采用131I清除DTC术后残留的甲状腺组织（131I ablation for thyroid remnant），简称131I清甲；二是采用131I清除手术不能切除的DTC转移灶，简称131I清灶。n由于分化型甲状腺癌细胞具有摄碘功能，因此，病灶可以聚集131I，通过射线的辐射生物效应，发挥治疗作用。临床实践证明，大多数乳头状癌和滤泡状癌对131I均敏感，临床疗效确切一、一、131131I I治疗清除治疗清除DTCDTC术后残留甲状腺组织（清甲）术后残留甲状腺组织（清甲）手术单
7、叶和峡部切除手术单叶和峡部切除 近全切近全切1.1.131131I I清甲治疗的适应证清甲治疗的适应证DTC术后术后131I清甲的意义包括：利于通过血清清甲的意义包括：利于通过血清Tg和和131I全身显像全身显像（wholebodyscan,WBS）监测疾病进展。是）监测疾病进展。是131I清灶治疗的基础。清灶治疗的基础。清甲后的清甲后的WBS、单光子发射计算机断层成像（、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT融合显融合显像像59等有助于对等有助于对DTC进行再分期。可能治疗潜在的进行再分期。可能治疗潜在的DTC病灶。病灶。目前对术后目前对术后131I清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集
8、中于低危患清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均者是否从中获益。总体来说，除所有癌灶均4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：不良的病理亚型，如：PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，型、实体亚型，FTC的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；已有远处转移，需行术后已有远处转移，需行术后131I治疗；治疗；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有双侧颈部淋巴结转移；伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。全伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔
9、侵犯等）。全/近全近全甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于甲状腺切除术的相对适应证是：肿瘤最大直径介于1-4cm之间，伴之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。2.2.禁忌证禁忌证妊娠期、哺乳期、计划短期（妊娠期、哺乳期、计划短期（6个月）内妊娠者和无法依从辐射个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行防护指导者，禁忌进行131I清甲治疗清甲治疗。3.3.患者准备：患者准备：停服甲状腺片或停服甲状腺片或L-T4 2L-T4 2 3周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，周（在甲状腺切除后不服用甲状腺激素，术后术后4 4 6 6周直接行周
10、直接行131131I I去除残留甲状腺组织）。去除残留甲状腺组织）。推荐给予低碘饮食（饮食碘推荐给予低碘饮食（饮食碘 50 50g/dg/d）1 1 2 2周。周。治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。有条件可监测尿碘含量。暂缓。有条件可监测尿碘含量。实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后
11、可能出现的副作用等，并进行辐射安绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导。全防护指导。4.4.治疗：治疗：l目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即目前首次清甲治疗多采用固定剂量，即3.7GBq(100mCi)3.7GBq(100mCi)的的131131I I。l在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如在部分患者中（尤其是低、中危患者），较低剂量（如30-75mCi30-75mCi）也能有效完）也能有效完成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。成清甲治疗，但单次治疗成功率可能偏低。l残留甲状腺组织多、合并肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。残留甲状腺组织多、合并
12、肾功能异常者，首次清甲治疗剂量要酌减。l儿童儿童DTCDTC患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。患者需根据体重或体表面积来调整清甲治疗剂量。l下述情况可直接应用下述情况可直接应用3.7-7.4GBq(100-200mCi)3.7-7.4GBq(100-200mCi)131131I I：残留较多手术不能切除的：残留较多手术不能切除的DTCDTC病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的病灶；伴发颈部淋巴结或远处转移，但无法手术或患者拒绝手术；不明原因的血清血清TgTg水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。水平明显升高。此时，清甲治疗同时兼顾清灶目的。通常
13、清甲治疗后通常清甲治疗后24-72h开始（或继续）口服甲状腺激开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为素，常规用药为L-T4。清甲前残留较多甲状腺组织者，。清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的因清甲所用的131I破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故度释放入血，故L-T4治疗的起始时间可适当推迟，补充治疗的起始时间可适当推迟，补充L-T4的剂量也宜逐步增加。的剂量也宜逐步增加。再次再次131131I I清甲治疗的指证清甲治疗的指证n清甲治疗清甲治疗4-6个月以后，可进行清甲是否完全的评估。个月以后，可进行清甲是否完全的评估。n如如TSH刺激后的刺激后
14、的Dx-WBS图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I率率1%，提示提示131I清甲完全。血清清甲完全。血清Tg检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。全。n再次清甲的再次清甲的131I剂量确定原则与首次治疗相同。剂量确定原则与首次治疗相同。n但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后但也有研究者认为：若此类患者首次清甲后Rx-WBS未见甲状腺外异常未见甲状腺外异常131I摄取，动态监测血清摄取，动态监测血清Tg持续持续1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。行再次清
15、甲。二、二、131I治疗治疗DTCDTC转移灶（清灶）转移灶（清灶）无论是否存在远处转移,手术是DTC的首要治疗原则。50-80%50-80%甲状腺乳头状癌甲状腺乳头状癌对侧可检出微转移灶对侧可检出微转移灶有有20-50%20-50%的的PTCPTC颈部颈部淋巴结受累淋巴结受累NoneT4 aloneT4+RAIn131I清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的DTC转移灶。转移灶。n治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。n疗效与转移灶摄取疗效与转移灶摄取131I的程度和的程度和131I在病灶中的滞留时间直接相关，在
16、病灶中的滞留时间直接相关，还还与与年龄、灶大小和部位，病灶对年龄、灶大小和部位，病灶对131I的辐射敏感性等因素的影响。的辐射敏感性等因素的影响。n年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取灶明显摄取131I，清灶治疗的效果也往往欠佳。，清灶治疗的效果也往往欠佳。n高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用。n位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使病灶显著摄取等），如果无法手术，即使病灶显著摄取131I，也不适合，也不适合131I清灶治疗，清灶治疗，而应采用其他方法处理。而应采用其他方法处理。131131I I清灶治疗的实施和随访清灶治疗的实施和随访A.首次首次131I清灶治疗应在清灶治疗应在131I清甲至少清甲至少3个月后
