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1、消化内科疑难病例讨论消化内科疑难病例讨论考试要点考试要点 总结患者病史特点（总结患者病史特点（5 5分）分）给出临床诊断及其依据（给出临床诊断及其依据（5 5分）分）给出鉴别诊断及其依据（给出鉴别诊断及其依据（1010分分）需要做那些进一步检查（需要做那些进一步检查（5 5分）分）给出治疗原则、措施及其依据（给出治疗原则、措施及其依据（5 5分）分）分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机分析涵盖解剖、病理、病生等的发病机制（制（1010分分）给出治疗过程中的医患沟通内容（给出治疗过程中的医患沟通内容（5 5分）分）给出该患者的出院指导（给出该患者的出院指导（5 5分）分）病史病史 一般情况：患者男
2、性，一般情况：患者男性，3737岁，在职人员。岁，在职人员。主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。现病史：患者现病史：患者9 9小时前，进食火锅后出现上腹部疼小时前，进食火锅后出现上腹部疼痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向痛，持续存在，阵发性加剧，不可忍，疼痛不向他处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物他处放射，无转移性疼痛，伴恶心呕吐，呕吐物为内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，为内容物，呕吐后疼痛无明显减轻，无畏寒发热，无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解无胸痛胸闷及腰背部束牢感，无尿急尿痛，无解柏油样便呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无柏油样便
3、呕血，无腹泻肛门停止排气排便，无病史病史 头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常头晕晕厥，无四肢发冷，患者至本院急诊，查血常规：规：WBCWBC：21.121.1*10109 9/L/L，血糖：，血糖：15.1mmol/L,15.1mmol/L,腹部腹部B B超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后超：未见明显异常，急诊给予抗炎，解痉治疗后症状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住症状无明显好转，为求进一步诊断与治疗，收住入院。入院。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。既往史：否认有既往类似疾病史，余无殊。个人史：出生在杭州，吸烟个人史：出生在杭州，吸烟1010余年，每天余年，每天2
4、 2支，否支，否认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。认有饮酒史，否认有毒物接触史，无药瘾史。婚育史：无殊。婚育史：无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。家族史：父亲有糖尿病史，余无殊。体格检查体格检查 神清，精神软，神清，精神软，P:85P:85次次/分分,BP:113/54mmHg,BP:113/54mmHg，皮肤，皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及，腹膨隆，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，未见胃型及肠型，未见曲张腹壁静脉，未见瘀斑，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，肝脾肋
5、下未及，全腹未及包块，及反跳痛，肝脾肋下未及，全腹未及包块，MurphyMurphy阴性阴性,麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移麦氏点无压痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音动性浊音可疑阳性，肠鸣音1 1次次/分。分。提问提问需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查?需要补充的病史及辅助检查需要补充的病史及辅助检查 有高脂血症史有高脂血症史5 5年，平时甘油三酯多在年，平时甘油三酯多在5-7mmmol/L5-7mmmol/L，未治疗，平时血糖未检测。未治疗，平时血糖未检测。辅助检查：血生化：辅助检查：血生化：ALT:94U/L,AST:257U/LALT:94U/L,AST:2
6、57U/L LDH:357U/L LDH:357U/L，CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CRP:210mg/L,TG:12.52mmol/L,CHOL:11.2mmol/L CHOL:11.2mmol/L，淀粉酶：，淀粉酶：1250U/L,1250U/L,血钙：血钙：1.7mmol/L1.7mmol/L。心肌酶：正常。心肌酶：正常。腹部立位平片：未见异常。腹部立位平片：未见异常。分析病史分析病史1.1.病史特点病史特点 clinicalcharacteristicsclinicalcharacteristics2 2.临床诊断临床诊断 primary assessment
7、primary assessment3.3.鉴别诊断鉴别诊断 differential diagnosisdifferential diagnosis4.4.诊疗计划诊疗计划 treatment plantreatment plan病史特点病史特点 患者，青年男性，有食用火锅史。患者，青年男性，有食用火锅史。主诉：上腹部疼痛主诉：上腹部疼痛9 9小时而入院。小时而入院。查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均查体：神清，全腹软，上中腹及左下腹均有压痛，略有肌紧张及反跳痛，有压痛，略有肌紧张及反跳痛，MurphyMurphy阴阴性性,麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性。麦氏点无压痛，移动性浊音可疑阳性
8、。辅助检查：血淀粉酶明显升高，辅助检查：血淀粉酶明显升高，血钙下降血钙下降，血糖升高血糖升高，血脂明显升高。血脂明显升高。提问提问 可能的诊断有哪些可能的诊断有哪些？可能的诊断 急性胃炎？急性胃炎？急性心肌梗死？急性心肌梗死？急性胰腺炎？急性胰腺炎？消化性溃疡？消化性溃疡？急性胃肠穿孔？急性胃肠穿孔？急性胆囊炎？急性胆囊炎？鉴别诊断 消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期消化性溃疡：多见于中青年，有反复发作及周期性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以性发作的特点，多与进食有关，可通过内镜加以鉴别。鉴别。急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐急性胃炎：多有诱因，如饮酒，进食不当后呕吐
9、造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。造成胃黏膜急性损伤，可通过胃镜进一步证实。急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，急性心肌梗死：多表现为胸骨后持续性压榨痛，胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴胸闷，可通过心电图及心肌酶、肌钙蛋白加以鉴别。别。急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提急性胃肠穿孔：可表现为急性剧烈疼痛，查体提示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。示腹肌紧张，有反跳痛，可通过腹部平片鉴别。急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，急性胆囊炎：可有腹痛，腰背部及右上腹疼痛，多与饮食有关，可通过腹部多与饮食有关，可通过腹部B B超加以鉴别。超加以鉴别。最有可能的
10、诊断 急性胰腺炎（重型，高脂血症型）急性胰腺炎（重型，高脂血症型）胰腺的解剖胰腺的解剖急性胰腺炎的定义及发病机制急性胰腺炎的定义及发病机制 指指胰腺胰腺及其及其周围组织周围组织被胰腺分泌的被胰腺分泌的消化酶自身消消化酶自身消化化的的化学性炎症。化学性炎症。发病机制：正常情况胰酶发病机制：正常情况胰酶十二指肠十二指肠肠激酶肠激酶胰蛋白酶胰蛋白酶激活各种消化酶激活各种消化酶食物消化食物消化 自身消化机制自身消化机制 病因病因腺泡内酶原激活腺泡内酶原激活连锁反应连锁反应 胰腺导管通透性增加胰腺导管通透性增加活性胰酶渗活性胰酶渗 入胰腺组织。入胰腺组织。急性胰腺炎的临床病理生理变化胰腺炎的病理分型胰腺
11、炎的病理分型1 1，水肿型，水肿型：胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量胰腺肿大、质脆（质硬）、胰周有少量脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，脂肪组织坏死，间质水肿、充血、炎性细胞浸润，无腺泡坏死及血管损伤出血。无腺泡坏死及血管损伤出血。2.2.出血坏死型：出血坏死型：胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄胰腺肿大、变硬、胰腺及胰周可见黄白色白色脂肪坏死灶脂肪坏死灶，出血重者胰腺可呈暗红色或棕，出血重者胰腺可呈暗红色或棕黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。黑色，可见脓肿、假性囊肿或瘘管形成。主要特点：主要特点：胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血胰腺腺泡、脂肪组织、血管坏死出血 其他胰液外溢，可并
12、发其他胰液外溢，可并发ARDS,ARDS,肾小管坏死，肾小管坏死，DICDIC等等急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 胆道疾病：占胆道疾病：占50%-70%50%-70%，胆石症最多见，其次胆道，胆石症最多见，其次胆道炎症或蛔虫。炎症或蛔虫。发病机制：发病机制：“共同通道共同通道”学说学说 壶腹部出口梗阻壶腹部出口梗阻 OddiOddi括约肌松弛括约肌松弛 胆道炎症胆道炎症-细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红细菌毒素、游离胆酸、非结合胆红素素 、溶血卵磷脂、溶血卵磷脂胆胆胰间淋巴管交通支胰间淋巴管交通支胰腺胰腺激活胰酶激活胰酶 APAP 急性胰腺炎的病因急性胰腺炎的病因 酗酒与暴饮暴食酗酒与暴饮暴食
13、 胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤胰管阻塞：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤 手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，手术与创伤：胆、胰、胃手术后，腹部钝挫伤，ERCPERCP术后术后 内分泌与代谢障碍：高钙血症内分泌与代谢障碍：高钙血症，高脂血症，特别，高脂血症，特别是是高甘油三脂血症，治疗前高甘油三脂血症，治疗前TG11.3mmol/LTG11.3mmol/L或或5.6-5.6-11.3mmol/L11.3mmol/L，有脂浊作为诊断标准。，有脂浊作为诊断标准。感染：不少见。感染：不少见。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。药物：糖皮质激素、硫唑嘌呤、磺胺，四环素等。自身免疫性疾病：干燥综
14、合征等。自身免疫性疾病：干燥综合征等。其他：遗传性、特发性。其他：遗传性、特发性。急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的症状 腹痛：腹痛：95%95%的病人以腹痛为首发症状。多的病人以腹痛为首发症状。多数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，数位于中上腹部，也可位于左右上腹部，并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位并向腰背部放射。进食加剧，前倾坐位或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹或屈膝卧位可部分减轻疼痛。严重者腹痛剧烈，持续时间长。痛剧烈，持续时间长。恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少恶心、呕吐：呕吐物为食物或胆汁，少数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。数可吐出蛔虫。呕吐不能缓解疼痛。急性胰腺炎的症状急性胰腺炎的
15、症状 发热：多数病人有中等度以上发热，持续发热：多数病人有中等度以上发热，持续3535天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应天。有寒战、持续高热不退或体温逐日升高应怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染怀疑有继发感染，如胰腺脓肿或伴有胆道感染 黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在黄疸：早期见于肿大的胰头压迫胆总管、存在胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓胆道结石。后期出现黄疸还要考虑并发胰腺脓肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等肿、假性囊肿压迫胆总管、存在肝细胞损害等 脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难脏器功能衰竭症状：低血压或休克、呼吸困难少尿或无尿、呕血黑便等。有极少
16、数可猝死少尿或无尿、呕血黑便等。有极少数可猝死急性胰腺炎的体征急性胰腺炎的体征多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有多有明显的腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张，有时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及时有腹胀、肠鸣音减少或消失，少数有腹水及腹部移动性浊音。腹部移动性浊音。少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝少数重型病人出现两侧胁腹部皮肤蓝-棕色斑棕色斑（Grey-TurerGrey-Turer征）或脐周皮肤蓝征）或脐周皮肤蓝-棕色斑棕色斑（CullenCullen征）。征）。如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿如触及腹部肿块，常提示发生胰腺及周围脓肿或假性囊肿。或假性囊肿。也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔也可出现左侧肺不张或肺炎、左侧或双侧胸腔积液体征。积液体征。低血钙可以引起抽搐，但较少见。低血钙可以引起抽搐，但较少见。实验室检查实验室检查l血淀粉酶：起病后血淀粉酶：起病后612h612h开始升高，开始升高，48h48h开始下开始下降，持续降，持续3535天。超过天。超过500U/L500U/L结合临床可以确结合临床可以确诊。但其高低不一定反映病情的轻重，血淀粉诊。但其高低不一
