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1、消化性溃疡消化性溃疡 消化性溃疡(peptic ulcer)主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastric ulcer GU)和十二指肠溃疡(duodenal ulcer DU),因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。年龄和性别分布：年龄和性别分布：发病年龄：发病年龄：Du好发于青壮年，好发于青壮年，80%发生于发生于2050岁年龄段。岁年龄段。Gu发病较发病较Du约晚约晚10年，年，以以4555岁最多见。岁最多见。性别差异：男性多于女性，性别差异：男性多于女性，女性在青春期前与绝经期后女性在青春期前与绝经期后 与男性无异。与男性
2、无异。损伤粘膜的侵袭力：损伤粘膜的侵袭力：胃酸胃酸/胃蛋白酶胃蛋白酶、微生物、微生物HPHP感染感染，胆盐、胰酶、药物、乙醇等。胆盐、胰酶、药物、乙醇等。粘膜防卫因子：、粘膜防卫因子：、粘液粘膜屏障粘液粘膜屏障、HCOHCO3 3盐盐屏障、粘屏障、粘膜血液供应、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子膜血液供应、细胞更新、前列腺素和表皮生长因子GUGU主要是主要是胃粘膜保护因素胃粘膜保护因素减弱，减弱，DUDU主要是主要是损害因素损害因素增强增强胃酸分泌增多胃酸分泌增多多种因素多种因素 胃酸、胃蛋白酶增加胃酸、胃蛋白酶增加胃酸、胃蛋白酶更易胃酸、胃蛋白酶更易损害粘膜损害粘膜消化性溃疡消化性溃疡 发病机
3、理发病机理 一、幽门螺杆菌感染一、幽门螺杆菌感染1.1.消化性溃疡患者中消化性溃疡患者中HpHp感染率高感染率高2.2.根除根除HpHp可促进溃疡愈合和显著可促进溃疡愈合和显著 降低溃疡复发率降低溃疡复发率3.3.HpHp感染改变粘膜侵袭因素与防感染改变粘膜侵袭因素与防 御因素之间的平衡御因素之间的平衡 Hp Hp有鞭毛、有粘附素、有尿素酶、空泡毒素有鞭毛、有粘附素、有尿素酶、空泡毒素VagAVagA、细胞毒素相关基因、细胞毒素相关基因CagACagA蛋白、菌体胞壁。蛋白、菌体胞壁。二、胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致。PH大于4时，胃蛋白酶失去活性。无酸即无溃
4、疡DU患者基础排酸量（BAO）和最大排酸量（MAO）大于正常人。（三）、非甾体抗炎药（三）、非甾体抗炎药（NSAIDNSAID）1、直接破坏粘膜屏障；直接破坏粘膜屏障；2、抑制前列腺素抑制前列腺素(PGEPGE2 2)合成与释放。合成与释放。四、其它因素四、其它因素1.1.遗传因素遗传因素2.2.胃十二指肠运动异常胃十二指肠运动异常DUDU：排空快，：排空快，GUGU：排空延迟，反流：排空延迟，反流3.3.应激和心理因素：儿茶酚胺类物质增加，应激和心理因素：儿茶酚胺类物质增加，迷走神经张力增加。迷走神经张力增加。4.4.不良生活习惯不良生活习惯不良饮食习惯不良饮食习惯 吸烟吸烟 酒酒 咖啡浓茶
5、咖啡浓茶 和饮料和饮料 药物药物 刺激性食物刺激性食物 暴饮暴食暴饮暴食病理DU多发生在球部，前壁较常见GU多在胃角和胃窦小弯。溃疡一般单发，两个和两个以上并存者为多发性溃疡。胃、十二指肠同时发生的溃疡称复合性溃疡。溃疡边缘光整，底部洁净，由肉芽组织构成，上面覆盖有灰色、灰黄色分泌物。DU直径多小于1cm，GUDU，通常小于2.5cm，有时可见直径大于2cm的巨大溃疡。溃疡浅者累及粘膜肌层，深者甚至到达浆膜层。溃破血管导致出血，穿破浆膜层导致穿孔。愈合时纤维修复，幽门处纤维收缩，可致幽门梗阻。复合溃疡病理变化病理变化 好发部位好发部位:胃溃疡胃溃疡:胃窦部胃窦部 十二指肠溃疡十二指肠溃疡:十二
6、指肠球十二指肠球部的前壁或后壁部的前壁或后壁 溃疡特点溃疡特点:1.1.胃溃疡胃溃疡:(1)肉眼肉眼:一个，圆形或椭一个，圆形或椭圆形，直径多在圆形，直径多在 1 12.5cm2.5cm以内。溃疡边缘整齐，状以内。溃疡边缘整齐，状如刀切。溃疡底部平坦如刀切。溃疡底部平坦,深深者可达肌层甚至浆膜层。者可达肌层甚至浆膜层。2.2.十二指肠溃疡十二指肠溃疡:与胃溃疡对比小而与胃溃疡对比小而浅，直径多在浅，直径多在1cm1cm以以 内。内。临床表现本病的临床表现不一，部分患者可无症状，部分以出血、穿孔为首发症状。典型的消化性溃疡具有：1.慢性反复发作过程2.周期性发作冬春3.发作呈节律性为本病典型症状
7、症状：上腹痛为主要症状。性质可表现为轻中度持续性可忍受。钝痛、灼痛、胀痛或剧 痛，亦有饥饿样不适感。节律 Gu疼痛：餐后痛（1/2-1h）（又称饱餐痛）进食疼痛缓解 Du疼痛：餐前痛（又称饥饿痛）夜间痛，疼痛进食缓解 1535左右患者无疼痛症状！部位溃疡痛是一种内脏痛，位置多不很确定DU上腹便右或正中GU上腹正中或偏左。疼痛规律发生变化，警示并发症存在。疼痛加剧，部位固定，反射至背部，抗酸药物不能缓解，提示后壁慢性穿孔。突发上腹剧痛，迅速延及全腹，考虑急性穿孔。突发眩晕，说明可能并发出血。体征发作时局限压痛点，缓解时无体征。但后壁慢性穿孔、急性穿孔、出血可有急性弥漫性腹膜炎体征。并发症并发症1
8、出血出血(bleeding)最常见最常见2穿孔穿孔(perforation)最严重最严重3幽门梗阻幽门梗阻(pyloricobstruction)4癌变癌变(tumorigenesis)（一）、出血（一）、出血(bleeding)1.是上消化道出血最常见的原因50，有有20%20%患者以上消化道出血为首患者以上消化道出血为首发表现。发表现。2.2.出血量与被侵蚀血管大小有关，出血量与被侵蚀血管大小有关，毛细血管破裂引起渗血，出血量小；毛细血管破裂引起渗血，出血量小；如溃破动脉则出血急而多。出血如溃破动脉则出血急而多。出血 5050100100毫升：黑便毫升：黑便 1000 1000毫升：周围循
9、环障碍毫升：周围循环障碍 半小时内半小时内15001500毫升：休克毫升：休克消化性溃疡消化性溃疡急性糜烂出血性胃炎急性糜烂出血性胃炎食管胃底静脉曲张破裂食管胃底静脉曲张破裂胃癌胃癌最常见的病因：最常见的病因：少见的病因：少见的病因：血管结构异常血液病应激因素【临床表现】q特征性表现：上消化道出血表现（呕血、特征性表现：上消化道出血表现（呕血、黑便）黑便）全身表现（周围循环状态）全身表现（周围循环状态）出血形式：出血形式：呕血呕血 呕血呕血+黑便黑便 黑便黑便 隐性出血隐性出血q其他表现：贫血其他表现：贫血 发热发热 氮质血症氮质血症 【临床表现】特征性表现：呕血与黑粪 呕血/黑便+呕血/黑便
10、/隐性出血 出血病因出血病因出血部位出血部位出血量出血量出血速度出血速度 影影 响响 因因 素素【临床表现】失血性周围循环衰竭失血性周围循环衰竭 主观症状：主观症状：头昏、心慌、乏力、口干、出汗头昏、心慌、乏力、口干、出汗眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感眼前黑蒙、便后晕厥、肢体冷感 特点：循环衰竭与失血量的多少有关特点：循环衰竭与失血量的多少有关 【临床表现】客观表现：客观表现：皮肤皮肤.口唇、甲床苍白、烦躁不安口唇、甲床苍白、烦躁不安 面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀面色苍白、四肢湿冷、口唇发绀 呼吸急促、心率加快、血压下降呼吸急促、心率加快、血压下降 脉压差小、尿量减少、无尿脉压差小、尿量减少、无
11、尿 发热（低、中等度）发热（低、中等度）【临床表现】肠源性氮质血症机制：是指大量出血后血液中蛋白代谢产物被吸收而引起血中尿素氮浓度暂时增高特征：24-48 小时上升至高峰（17.9mmol/L)活动出血、肾功能衰竭）上消化道出血的诊断 1.诊断依据：v 临床症状:呕血.黑粪v 失血性周围循环衰竭：全身表现v 出血证据（实验室）：大便隐血试验：强阳性 HB 浓度.RBC 计数下降 WBC 计数、网织C增高 4.出血严重程度的估计 粪便潜血出现（粪便潜血出现（阳性阳性）消化道出血）消化道出血 5ml 黑粪黑粪.出血在出血在 50100ml 呕血呕血.胃内储积血量在胃内储积血量在 250300ml
12、出血量出血量200200mlml癌变癌变(tumorigenesis)1.1.GUGU：1%1%可癌变可癌变DUDU：不会癌变：不会癌变2.2.长期，长期，慢性慢性GUGU病史，年龄病史，年龄在在4545岁以上，节律性疼痛发生岁以上，节律性疼痛发生改变，溃疡顽固不愈。改变，溃疡顽固不愈。实验室检查一、幽门螺杆菌检测二、X线钡餐检查三、胃镜检查及胃粘膜活组织检查四、胃液分析和血清胃泌素测定快速尿素快速尿素酶法酶法血清抗体血清抗体检测法检测法14C-尿素尿素呼呼气试验气试验Hp培养培养组织切组织切片染色片染色临床常用的临床常用的Hp检查方法检查方法 正常胃十二指肠正常胃十二指肠X线线X X线钡餐检
13、查线钡餐检查 溃疡溃疡的的X X线征象有直线征象有直接和间接两种。接和间接两种。直接征直接征象是龛影，龛影突出于象是龛影，龛影突出于胃十二指肠轮廓之外可胃十二指肠轮廓之外可确诊确诊。间接征象只是提示有间接征象只是提示有溃疡，但是不能确诊。溃疡，但是不能确诊。胃体小弯溃疡。胃体小弯溃疡。钡餐造影切面观示钡餐造影切面观示胃体小弯龛影，可见胃体小弯龛影，可见项圈征溃疡深，底大项圈征溃疡深，底大胃溃疡胃溃疡X线线胃溃疡胃溃疡X线线胃镜下正常胃十二指肠粘膜相消化性溃疡相消化性溃疡相胃镜检查和粘膜活检胃镜检查和粘膜活检 对消化性溃疡有确诊价值对消化性溃疡有确诊价值。内镜内镜下溃疡可分为活动期（下溃疡可分为
14、活动期（A A）、）、愈合期（愈合期（H H）、）、瘢痕瘢痕期期（S S），），每一病期又可分为每一病期又可分为1 1和和2 2两个阶段。两个阶段。9 球部溃疡球部溃疡10 胃角溃疡胃角溃疡 胃液分析和血清胃泌素测定 胃液：GU胃酸分泌正常或偏低DU胃酸分泌增高。血清胃泌素：比正常人稍高 二者诊断意义均不大 大便潜血实验可为阳性提示活动性溃疡。诊断诊断病史：典型的慢性、周期性、节律性上腹部疼痛是诊断消化性溃疡的主要线索。须指出的是：有症状不一定有溃疡，有许多溃疡病人也不一定有典型症状。辅助检查：确诊有赖于X线钡餐检查和胃镜检查和粘膜活检，特别是后者。鉴别诊断 功能性消化不良：多见于青年妇女，有
15、消化不良症状而没有溃疡，没有器质性疾病。X线和胃镜检查均无阳性表现。鉴别诊断 胃癌：进展期胃癌镜下表现：溃疡形状不规则，较大；底凹凸不平、苔污秽；边缘呈结节状隆起；周围皱襞中断；胃壁僵硬、蠕动减弱。活检可以鉴别。鉴别诊断 胃泌素瘤（Zollinger-Ellison syndrome）胰岛非细胞瘤分泌大量促胃液素所致。大量促胃液素刺激壁细胞增生，分泌大量胃酸，导致多发性溃疡。溃疡多发生于不典型部位，具有多发性、难治性特点，高促胃液素血症，高胃酸分泌鉴别诊断 慢性胆囊炎和胆石症：与进食油腻食物有关。右上腹疼痛，黄疸，墨菲氏征（+）。B超、ERCP可鉴别治疗治疗 一、一般治疗 让病人了解疾病的特点
16、：长期、反复发作 鼓励病人心态平和，心胸宽广，减少焦虑 情绪和精神应激 饮食规律、节制，避免刺激性食物 戒烟戒酒消化性溃疡治疗的策略消化性溃疡治疗的策略1.1.确定确定HpHp阳性还是阴性。阳性还是阴性。阳性首选抗阳性首选抗HpHp治疗，结束后再给治疗，结束后再给2 24 4周抑制胃酸周抑制胃酸分泌治疗。阴性给分泌治疗。阴性给H H2 2RARA或或PPIPPI，DU4DU46 6周，周，GU6GU68 8周。周。2.2.是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用是否维持治疗：根据复发频率、年龄、服用NSAIDNSAID、吸烟、有无并发症综合考虑。吸烟、有无并发症综合考虑。二、根除二、根除HpHp的治疗的治疗三联疗法三联疗法 大多数抗菌药物在胃内大多数抗菌药物在胃内低低pHpH环境中活环境中活性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此性降低和不能穿透粘液层到达细菌，因此HpHp感染不易根除。感染不易根除。分分2次口服，疗程次口服，疗程7天天 按上述剂量按上述剂量选择两种选择两种选择一种选择一种甲硝唑甲硝唑800 mg/d枸橼酸铋钾枸橼酸铋钾480mg/d（胶体次枸橼酸铋）胶体次枸橼酸铋）阿莫西林
