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1、消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）粘膜缺损超过粘膜肌层粘膜缺损超过粘膜肌层 主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性主要是指发生在胃和十二指肠球部的慢性溃疡，即胃溃疡（溃疡，即胃溃疡（gastric ulcer，GU）和）和十二指肠溃疡（十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU），），因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关，故名。用有关，故名。人类常见病，世界性分布，约人类常见病，世界性分布，约10人口一生人口一生中患过此病。中患过此病。世界上：世界上：19世纪少见，世纪少见，20世纪世纪50年代达到高峰年代达到高峰我国：根据胃镜检查结果，
2、南方高于北我国：根据胃镜检查结果，南方高于北 方，城市高于农村方，城市高于农村临床上：临床上：DU：GU3：1，发作有季节性发作有季节性 男性多见男性多见 损害因素损害因素 保护因素保护因素 概括说来：大多数概括说来：大多数DU的形成以损害因素加的形成以损害因素加重为主，而大多数重为主，而大多数GU的形成以保护因素削的形成以保护因素削弱为主。（注意不是所有）弱为主。（注意不是所有）（一）幽门螺杆菌（一）幽门螺杆菌主要病因主要病因 H.pylori感染是慢性胃窦炎的主要病因，而感染是慢性胃窦炎的主要病因，而后者又与消化性溃疡密切相关。后者又与消化性溃疡密切相关。几乎所有的几乎所有的DU均有感染均
3、有感染Hp的慢性胃窦炎存在的慢性胃窦炎存在。大多数大多数GU是在慢性胃窦炎的基础上发生的。是在慢性胃窦炎的基础上发生的。1.消化性溃疡中消化性溃疡中Hp感染率高。感染率高。2.根除根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率。复发率。3.Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡。之间的平衡。（二）胃酸和胃蛋白酶（二）胃酸和胃蛋白酶 溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶溃疡的最终形成是由于胃酸胃蛋白酶自身消化所致。自身消化所致。胃蛋白酶的生物活性取决于胃液的胃蛋白酶的生物活性取决于胃液的PH值。值。所以胃酸才是决定因素。所以胃酸才是决定
4、因素。（三）非甾体类消炎药（三）非甾体类消炎药（NSAID）机制：机制：1、本身药物作用、本身药物作用 2、抑制前列腺素合成、削弱其对于粘膜的、抑制前列腺素合成、削弱其对于粘膜的保护保护（四）遗传因素（四）遗传因素（五）胃十二指肠活动异常（五）胃十二指肠活动异常（六）应激和心理因素（六）应激和心理因素 应激和心理因素可通过迷走神经机制影响应激和心理因素可通过迷走神经机制影响胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调整。胃十二指肠分泌、运动和粘膜血流的调整。（七）其他危险因素（七）其他危险因素 1、吸烟、吸烟 2、饮食、饮食 3、病毒感染、病毒感染 4、遗传因素、遗传因素 防御防御/修复因素修复因素 1
5、、胃粘膜保护屏障、胃粘膜保护屏障 a.粘液粘液HCO3屏障：粘液覆盖在粘膜上，起屏障：粘液覆盖在粘膜上，起着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用着润滑粘膜和中和、缓冲胃酸的作用 b.粘膜屏障：粘膜屏障：排列紧密；排列紧密；再生能力强再生能力强 2、前列腺的细胞保护：、前列腺的细胞保护：对粘膜细胞有保护作用，对粘膜细胞有保护作用，能促进粘膜的血液循环，分泌能促进粘膜的血液循环，分泌HCO3，及，及DNA合成。合成。3、血液循环：、血液循环：粘膜良好的血液循环，是提供丰富粘膜良好的血液循环，是提供丰富的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对的营养和去除有害代谢物质的一个重要保证，对粘膜的完整性起重要作
6、用。粘膜的完整性起重要作用。侵袭因素增强侵袭因素增强主要原因主要原因 以胃酸以胃酸/胃蛋白酶的侵袭作用为主要因素胃蛋白酶的侵袭作用为主要因素 DU发生的阈值：壁细胞总数发生的阈值：壁细胞总数1010亿个亿个 最大胃酸分泌量（最大胃酸分泌量（MAOMAO）10mmol/l10mmol/l 防御修复因素为辅（粘膜防卫力量削弱）防御修复因素为辅（粘膜防卫力量削弱）1.Hp感染：感染：破坏胃粘膜屏障破坏胃粘膜屏障 前列腺素水平下降前列腺素水平下降1.血供差血供差 DUDU患者胃酸分泌增多的原因患者胃酸分泌增多的原因 壁细胞总数增多壁细胞总数增多 壁细胞对刺激物敏感性增强壁细胞对刺激物敏感性增强 胃酸分
7、泌的正常反馈抑制机制发生缺陷胃酸分泌的正常反馈抑制机制发生缺陷 胃排空加速现象，提高酸负荷胃排空加速现象，提高酸负荷 迷走神经张力增高迷走神经张力增高 总之，胃酸分泌增加时，均有胃蛋白酶原分泌增总之，胃酸分泌增加时，均有胃蛋白酶原分泌增加，胃酸和胃蛋白酶的协同作用使侵袭力更强。加，胃酸和胃蛋白酶的协同作用使侵袭力更强。防御修复因素削弱防御修复因素削弱主要原因主要原因 1、Hp感染感染重要因素：重要因素：2、十二指肠内容物反流、十二指肠内容物反流 3、其他削弱因素、其他削弱因素 胃壁血液供应较差，粘液分泌不足，胃壁血液供应较差，粘液分泌不足，粘膜上皮再生能力较差等。粘膜上皮再生能力较差等。胃窦运
8、动功能紊乱，胃排空延迟。胃窦运动功能紊乱，胃排空延迟。二、病理：二、病理：1、病变部位：胃溃疡多位于、病变部位：胃溃疡多位于胃角和胃小弯胃角和胃小弯处，愈靠近幽门处愈多见。十二指肠溃疡多处，愈靠近幽门处愈多见。十二指肠溃疡多位于位于球部球部，少数位于球部以下、十二指肠乳，少数位于球部以下、十二指肠乳头以上称为头以上称为球后溃疡球后溃疡。2、病变数目：、病变数目：溃疡一般为单个，也可多个，溃疡一般为单个，也可多个，约约4GU和和20DU可同时有可同时有2个或三个，个或三个，称为称为多发性溃疡多发性溃疡；如双溃疡发生于胃或十；如双溃疡发生于胃或十二指肠前后壁相对处，称为二指肠前后壁相对处，称为“对
9、吻对吻”溃疡溃疡；如同时发生于胃和十二指肠，称为如同时发生于胃和十二指肠，称为复合溃复合溃疡疡，3、病变形态：呈圆形或椭圆形，直径多小、病变形态：呈圆形或椭圆形，直径多小于于2.5厘米，一般小于厘米，一般小于1厘米，如直径超过厘米，如直径超过2.5厘米时称为厘米时称为“巨大溃疡巨大溃疡”。大体：单个或者多个，圆形或者椭圆形大体：单个或者多个，圆形或者椭圆形 镜检：边缘光整，底部洁净，由肉芽组织镜检：边缘光整，底部洁净，由肉芽组织 构成，上覆盖有灰色和灰黄色纤维构成，上覆盖有灰色和灰黄色纤维 渗出物，活动性溃疡周围粘膜常有渗出物，活动性溃疡周围粘膜常有 炎性水肿。炎性水肿。三、临床表现：三、临床
10、表现：消化性溃疡的临床表现的特点为：消化性溃疡的临床表现的特点为：慢性慢性周期性节律性上腹痛周期性节律性上腹痛，即：，即：（1）、慢性过程：一般少则几年，多则）、慢性过程：一般少则几年，多则十几年或更长。十几年或更长。（2）、周期性发作：病程中常出现发作）、周期性发作：病程中常出现发作期与缓解期相互交替。期与缓解期相互交替。（3）、节律性疼痛：）、节律性疼痛：三、临床表现：三、临床表现：1、症状：、症状：（1）、上腹痛：上腹痛为主要症状。少数患者终身无）、上腹痛：上腹痛为主要症状。少数患者终身无疼痛，称为疼痛，称为“沉默性溃疡沉默性溃疡”或或“无痛性溃疡无痛性溃疡”。A.疼痛性质：可为钝痛、灼
11、痛、胀痛或剧痛，但也疼痛性质：可为钝痛、灼痛、胀痛或剧痛，但也可仅有饥饿不适感。可仅有饥饿不适感。B.部位：疼痛位于上腹部剑突下。部位：疼痛位于上腹部剑突下。C.范围：局限如手掌大小。范围：局限如手掌大小。D.节律性：节律性：DU约有约有23的疼痛呈节律性。简单地的疼痛呈节律性。简单地说说DU的疼痛多表现为空腹痛和夜间痛，形成疼痛的疼痛多表现为空腹痛和夜间痛，形成疼痛进进食食缓解的规律。缓解的规律。GU简单说即进食简单说即进食疼痛疼痛缓解。缓解。（2）、消化不良：）、消化不良：三、临床表现：三、临床表现：2、体征：缓解期无明显体征，发作期、体征：缓解期无明显体征，发作期于剑突下有稳定而局限的轻
12、于剑突下有稳定而局限的轻压痛压痛。后。后壁溃疡在壁溃疡在7-12胸椎旁可有压痛点。胸椎旁可有压痛点。DU（2/3）GU（1/2）疼痛疼痛原因原因胃酸分泌亢进，空胃酸分泌亢进，空腹时胃酸浓度高，腹时胃酸浓度高，对粘膜的刺激对粘膜的刺激胃酸不高，进食后食胃酸不高，进食后食物刺激胃壁引起疼痛物刺激胃壁引起疼痛疼痛疼痛性质性质饥饿痛饥饿痛延迟痛延迟痛进食痛进食痛夜间痛（少见）夜间痛（少见）夜间痛（约夜间痛（约50）缓解缓解进食后缓解进食后缓解胃排空后疼痛缓解胃排空后疼痛缓解部位部位多位于中上腹偏右多位于中上腹偏右多位于中上腹偏左多位于中上腹偏左三、临床表现：三、临床表现：3、特殊类型溃疡的临床表现：、
13、特殊类型溃疡的临床表现：（1）、球后溃疡：）、球后溃疡：DU一般发生在距幽门一般发生在距幽门23cm以内，少数在以内，少数在3cm以外以外球后溃疡球后溃疡 症状一如球部溃疡，但：症状一如球部溃疡，但：a.较严重而持续，较严重而持续，b.夜间痛常见，夜间痛常见，c.易出血易出血(60)，d.内科治疗效果差。内科治疗效果差。（2）、幽门管溃疡：临床特点是：）、幽门管溃疡：临床特点是：a.餐后很快发生疼痛餐后很快发生疼痛,病情一般进展快。病情一般进展快。缺乏溃疡病的典型的上腹节律性疼痛。缺乏溃疡病的典型的上腹节律性疼痛。b.早期出现呕吐，早期出现呕吐，易并发幽门梗阻、出易并发幽门梗阻、出血和穿孔。血
14、和穿孔。c.内科治疗效果差。内科治疗效果差。（3）、复合性溃疡：）、复合性溃疡：易并发出血、穿孔。易并发出血、穿孔。症状较重，病程症状较重，病程较长。较长。（4）、巨大溃疡：疼痛多放射至背部，）、巨大溃疡：疼痛多放射至背部，可并发出血。患者常有服可并发出血。患者常有服NSAID的病史。的病史。巨大巨大DU症状比较顽固，治疗效果差。钡餐症状比较顽固，治疗效果差。钡餐检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。检查可误认为憩室，但胃镜易作出诊断。无症状性溃疡（也称沉默性溃疡）：无症状性溃疡（也称沉默性溃疡）：占占1535，可见于各种年龄，可见于各种年龄 老年人消化性溃疡：老年人消化性溃疡：临床表现不典型，
15、比率呈上升趋势临床表现不典型，比率呈上升趋势 胃体上部或高位溃疡以及巨大溃疡多见，胃体上部或高位溃疡以及巨大溃疡多见，需与癌区别。需与癌区别。四、并发症四、并发症：1、大出血：、大出血：是消化性溃疡最常见的并发症是消化性溃疡最常见的并发症 消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，占消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，占50 A出血的诱因出血的诱因 B临床表现：与出血量相关临床表现：与出血量相关 a)症状：症状：轻者：黑便轻者：黑便柏油样便柏油样便 重者：呕血；重者：呕血；出血量：出血量：50100ml 黑便黑便 1000ml 循环障碍循环障碍 半小时内超过半小时内超过1500ml 失血性休克失
16、血性休克 b)体征：腹部没有明显的体征体征：腹部没有明显的体征 C、治疗、治疗 四、并发症：四、并发症：2、穿孔：是消化性溃疡最严重的并发症。、穿孔：是消化性溃疡最严重的并发症。可引起三种后果：可引起三种后果：溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离溃破入腹腔引起弥漫性腹膜炎（游离穿孔穿孔)，称为急性穿孔；，称为急性穿孔；溃穿至并受阻於毗邻实质性器官如肝、溃穿至并受阻於毗邻实质性器官如肝、胰、脾等（穿透性溃疡）；胰、脾等（穿透性溃疡）；溃穿入空腔器官形成瘘管。溃穿入空腔器官形成瘘管。四、并发症四、并发症 游离穿孔：游离穿孔：临床表现：临床表现：a)突发剧烈腹痛突发剧烈腹痛 b)腹膜刺激征腹膜刺激征 c)气腹征，肝浊音区消失气腹征，肝浊音区消失 d)x线检查：膈下半月形游离气体影线检查：膈下半月形游离气体影 处理：应在穿孔后处理：应在穿孔后68小时作出诊断，及时手小时作出诊断，及时手 术，超过术，超过24小时预后恶劣小时预后恶劣穿透性溃疡穿透性溃疡 临床表现：改变腹痛规律，顽固而持续临床表现：改变腹痛规律，顽固而持续四、并发症：四、并发症：3、幽门梗阻：溃疡急性发作时可因、幽门梗阻：溃疡急性发作
