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1、病情观察 病情观察指对患者的病史和现状进行全面系统评估，对病情做出综合判断的过程，是护理人员临床工作的重要内容。病情观察即医护人员在诊疗和护理工作中运用视觉、听觉、嗅觉、触觉等感觉器官及辅助工具来获得患者信息的过程。病情观察应及时、全面、系统、准确。病情观察的意义 为疾病诊断、治疗和护理提供科学依据。有助于判断疾病的发展趋向和转归，在患者的诊疗和护理过程中做到心中有数。可以及时了解治疗效果和用药反应。可以有助于及时发现危重症患者病情变化的征象等，以便采取有效措施及时处理，防止病情恶化，挽救患者生命。护理人员应具备的条件 一定的医学知识，严谨的工作作风，一丝不苟、高度负责的责任心及敏锐的观察力，
2、做到“五勤”，勤巡视、勤观察、勤询问、勤思考、勤记录。既有重点，又认真全面；既细致，又准确及时；在观察中具有去伪存真、详细分析、反复印证的能力，以便排除干扰，获取正确结果；认真记录观察的内容。病情观察的方法 视诊：用视觉来观察患者全身和局部状态。包括患者的全身状态，如年龄、性别、营养状况等；从入院至出院的连续或间断观察，可了解意识状态、面部表情、姿势体位、肢体活动情况，皮肤、呼吸、循环状况，分泌物、排泄物的性状、数量及与疾病相关的症状、体征等；并随时观察患者的反应及病情变化，以便及时调整观察重点。听诊：利用耳直接或借助听诊器或其他仪器听取患者身体各个部分发出的声音，分析判断所代表的不同含义。包
3、括耳直接听发出的声音，如咳嗽，可通过不同声音、声调，发生持续的时间，剧烈的程度及声音的改变来分析疾病的状态；借助听诊器听到心音、心率、呼吸音、肠鸣音。触诊：通过手的感觉来感知身体某部位有无异常的检查方法。包括所触及体表的温度、湿度、弹性、光滑度、柔软度及脏器的大小、外形、软硬度、移动度和波动感等。叩诊：通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点来了解被检查部位脏器的大小、形状、位置及密度。包括确定肺下界、心界大小、有无腹水及腹水的量等。嗅诊：利用嗅觉来辨别患者的各种气味，判断与其健康状况关系的一种检查方法。包括来自皮肤、黏膜、呼吸道、胃肠道及分
4、泌物、呕吐物、排泄物等的气味。除此以外，还可通过与医生、家属、亲友交流；床边和书面交接班；阅读病历、检验报告、会诊报告及其他相关资料，获取有关病情信息，达到对患者疾病全面、细致观察的目的。危重患者的观察与护理危重患者的观察与护理 危重患者病情危重、病情变化快，护士不仅要注重高技术性的护理，也不能忽视基础生理需要。对其各系统功能进行持续监测可了解整体状态、疾病危险程度及各系统脏器的损害程度，其目的是满足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒适安全的需求，预防并发症的发生。并于护理记录单上详细记录观察结果、治疗经过、护理措施，以供医护人员进一步诊疗、护理时作参考。中枢神经系统监测 意识状态：大脑功能
5、活动的综合表现，是对环境的知觉状态。正常人：意识清晰，反应敏捷、准确，语言流畅、准确，情感活动正常，对时间、地点、人物的判断力、定向力正常。意识障碍：个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态。任何原因引起大脑高级神经中枢功能损害时均可出现。表现为对自身及外界环境的认识及记忆、思维、定向力、知觉、情感等精神活动的不同程度的异常改变。意识障碍 嗜睡：最轻度。患者处于持续睡眠状态，但能被言语或轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单而缓慢地回答问题，但反应迟钝，刺激去除后又很快入睡。意识模糊：其程度较嗜睡深，表现为思维和语言不连贯，对时间、地点、人物的定向力完全或部分发生障碍，可有错觉、幻觉、躁动不安、谵
6、语或精神错乱。昏睡：患者处于熟睡状态，不易唤醒。压迫眶上神经、摇动身体等强刺激可被唤醒，醒后答话含糊或答非所问，停止刺激后即又进入熟睡状态。昏迷：最严重。浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对声、光刺激无反应，对疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应。瞳孔对光反射、角膜反射、眼球运动、吞咽反射、咳嗽反射等可存在，呼吸、心跳、血压无明显改变，可有大小便失禁或潴留。深昏迷：意识完全丧失，对各种刺激均无反应。全身肌肉松弛，肢体呈弛缓状态，深浅反射均消失，偶有深反射亢进及病理反射出现。机体仅能维持循环与呼吸的最基本功能，呼吸不规则，血压可下降，大小便失禁或潴留。瞳孔的观察 形状、大小、对称性：正常情况下，瞳孔
7、呈圆形，位置居中，边缘整齐，两侧等大等圆。在自然光线下，直径一般为25，调节反射两侧相等。瞳孔缩小：直径小于是2，若小于1称为针尖样瞳孔。单侧缩小提示同侧小脑幕裂孔疝；双侧缩小见于有机磷农药、氯丙嗪、吗啡等中毒。瞳孔散大：指直径大于5。一侧扩大、固定提示同侧颅内血肿或肿瘤等颅内病变致小脑幕裂孔疝发生；双侧散大见于颅内压增高、颅脑损伤、颠茄类药物中毒及濒死状态。对光反应：正常灵敏。若大小不随光线刺激主变化而变化时称瞳孔对光反应消失，一般见于危重或深昏迷患者。颅内压测定：即在颅腔内的脑组织、脑脊液和血液形成的压力，了解脑积液压力的动态变化，从而了解其对脑功能的影响。正常为015Hg。颅内压升高：1
8、620 Hg为轻度升高；20 Hg以上为重度升高。是严重脑外伤、蛛网膜下腔出血、脑水肿、脑肿瘤、脑炎、缺氧或脑缺血引起的并发症。电生理监测：如脑电图。影像学监测：如CT、MRI等。脑死亡的判定。循环系统监测 心率、心律：室上性心律失常，偶发的或一过性心律失常对血流动力学影响相对轻微；室性心律失常，持久的或频发的心律失常则严重抑制循环，需要高度警惕。无创和有创动脉血压：将测压装置直接插入动脉血管内，与压力传感器连接，显示实时的血压数据为有创血压监测，可连续监测动脉血压的动态变化，数值精确、可靠，但属于创伤性检查，临床仅限急危重患者、特大手术及严重休克的血压监测；应用血压计属于间接无创血压测量，做
9、到四定，即定时间、部位、体位、血压计，袖带宽度应为上臂周径的2/5，长度应缠绕上臂一周，上臂粗大和肥胖者宽度大于20，若太窄，测得数值偏高，若太宽，测得数值偏低。心电功能和血流动力功能监测：中心静脉压、肺动脉压、肺动脉楔压、心排量及心排指数。呼吸系统监测 呼吸运动、频率、节律：正常呼吸规则、平稳，1224次/分，均匀无声且不费力。呼吸音、潮气量、死腔量、呼气压力测定、胸肺顺应性监测、胸片。痰液的量、性质、颜色、痰培养的结果。血气分析：一种量度动脉血液内化学物质的血液检验，包括pH、PaO2、PaCO2、及HCO3。肾功能监测 肾脏是调节体液的重要器官，负责保留体内所需物质、排泄代谢产物、维持水
10、电解质平衡及细胞内外渗透压平衡，同时也最易受损。尿量，血、尿钠浓度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率测定。正常尿液呈淡黄色或深黄色，清澈透明呈弱酸性pH平均为6，尿比重1.0151.025。多尿：24h尿量超过2500ml者。糖尿病、尿崩症、急性肾功能不全（多尿期）等。少尿：24h尿量少于心400ml者或每小时尿量少于17ml者。发热、液体摄入过少、休克等体内血液循环不足；心、肾、脏功能衰竭者。无尿：24h尿量少于100ml或12h内无尿液产生者。严重休克、急性肾衰竭、药物中毒等。正常粪便为成形软便，黄褐色或棕黄色，每天量100300g。上消化道出血呈柏油样便；胆道梗阻呈白陶土色便；下
11、消化道出血呈暗红色血便；果酱样便见于肠套叠。体温监测 简便易行、反映病情缓解或恶化的可靠指标，也是代谢率的指标。正常人体温较恒定。代谢旺盛、感染、创伤、手术后体温多有升高；极重度或临终患者体温反而下降。保持呼吸道通畅 清醒患者鼓励其定时做深呼吸或轻叩背部，以助分泌物排出。昏迷患者应使头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。通过呼吸咳嗽训练（上腹手术后按上腹手术后按住住伤伤口口尤其尤其重要重要）、肺部物理治疗、吸痰等预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。缩唇呼吸有助改善肺功能 以缩唇呼气代替慢性阻塞性肺气肿患者呼气呻吟，可通过增加气道阻力来避免外周小气道提前塌陷闭合，有利于肺泡内气体排
12、出，有助于下一次吸气时吸入更多的新鲜空气，在增加气量和增加肺泡换气的同时，使二氧化碳排出增多，缓解病情改善肺功能。由于患者患病时间较长、体质较差，在进行缩唇呼吸操锻炼的时候，需掌握要领，坚持正确规范训练。患者取端坐位，双手扶膝，舌尖放在下颌牙齿内底部，舌体略弓起靠近上颌硬腭、软腭交界处，以增加呼气气流的阻力，口唇缩成“吹口哨”状。吸气时让气体从鼻孔进入，这样吸入肺部的空气经鼻腔黏膜的吸附、过滤、湿润、加温可以减少对咽喉、气道的刺激，并有防止感染的作用。每次吸气后不要忙于呼出，宜稍屏气片刻再行缩唇呼气，呼气时缩拢口唇呈吹哨样，使气体通过缩窄的口形徐徐将肺内气体轻轻吹出，每次呼气持续46秒，然后用
13、鼻子轻轻吸气。要求呼气时间要长一些，尽量多呼出气体，吸气和呼气时间比为12。按照以上方法每天练习34次，每次1530分钟，吸气时默数1、2，呼气时默数1、2、3、4，就能逐渐延长呼气时间，降低呼吸频率。因为吹口哨状呼气能使呼吸道保持通畅，防止过多气体潴留在肺内，从而提高呼吸效率。如果缩唇呼气能配合轻度弯腰收腹的动作，这样更有利于膈肌抬高，呼出更多的气体。加强临床基础护理 晨晚间护理：床上擦浴，每日两次口腔护理及会阴冲冼，增进食欲及保持会阴部清洁。眼睑不能闭合者加强眼部护理，涂敷眼膏或用盐水纱布覆盖双眼，以防角膜干燥而引起的溃疡，结膜炎。必要时用凡士林覆盖眼部，防止角膜炎及角膜溃疡。皮肤护理：皮
14、肤的清洁护理和压疮的预防与护理。在此主要说一下后者。压疮：身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死，预防：避免局部长期受压：定时翻身最为必要。保护皮肤：保持皮肤和床单位清洁干燥。促进皮肤血液循环：每日主动和被动活动，局部受压部位按摩。增进全身营养：高蛋白、高热量、高维生素饮食，保证下氮平衡，促进创面愈合。健康教育：使患者及家属有效参与。病理分期：期：淤血红润期，初期，完整性未破坏，可逆性改变。皮肤红、肿、热、痛或麻木，解除压力30分钟后颜色不能恢复正常。期：炎性浸润期限，受压处呈紫色，皮下产生硬结，常有水泡形成，极易破溃
15、，有疼痛感。期：浅度溃疡期，全层皮肤破坏，表皮水泡渐扩大、破溃，疼痛感加重。期：坏死溃疡期，为严重期。脓液较多，坏死组织发黑。感染可深达骨面。一期:红斑期血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印血流受阻，皮肤完整，出现指压不会变白的红印二期:水疱期表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层表皮或真皮受损，但尚未穿透真皮层三期三期:坏死坏死期期四期:溃疡期 注意：检查危险区域的皮肤注意：检查危险区域的皮肤 在危险区域在危险区域禁止禁止以下行为：以下行为：-拿捏按摩拿捏按摩-伤害皮下组织，增加伤害皮下组织，增加剪切力剪切力-酒精擦拭酒精擦拭-皮肤干燥皮肤干燥-油膏油膏-堵塞皮肤毛孔，使皮肤排堵塞皮肤毛孔，
16、使皮肤排泄、呼吸泄、呼吸 功能受碍功能受碍-冰敷冰敷/吹风机吹风机-改变皮肤环境，改变皮肤环境，压疮的预防 维持排泄功能：协助患者大小便，必要时给予人工通便。保持肢体功能：常为患者翻身，做四肢的主动或被动运动。病情平稳，尽早协助行被动肢体运动，或将肢体伸屈内收外展内旋外旋等活动，同时按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力。帮助恢复功能，预防肌腱及韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。必要时给予矫形装置。保持导管通畅：应妥善固定，安全放置。防止扭曲受压堵塞脱落，保持其通畅。严格执行无菌操作，防止逆行感染。注意患者安全注意患者安全：对谵妄、躁动和意识障碍者要注意安全，合理使用床档或其他保护用具约束患者，防止发生意外或自行拔管；牙关紧闭或抽搐患者，可用牙垫或开口器，防止舌咬伤，护理人员动作要轻，操作集中，避免因外界刺激而引起抽搐。准确执行医嘱，确保医疗安全。注意事项：注意事项：宜短期使用，并注意卧位，保持肢体与关节处于功能位，经常更换体位。固定松紧适宜，定时松解，观察约束部位末梢循环情况，发现异常及时处理，必要时局部按摩。随时评价使用情况；能否满足身体需要，是否安全、舒适，有
