癌痛规范化治疗.ppt

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1、如何创建癌痛规范化治疗如何创建癌痛规范化治疗示范病房示范病房 序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理疼痛的定义疼痛的定义 一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质的或潜在的组织损伤。是人类最常见的痛苦之一，是癌症患者最难忍受的症状之一。癌症疼痛的原因癌症疼痛的原因原因原因比例比例 举例举例肿瘤侵犯肿瘤侵犯70-80%70-80%癌肿压迫，软组织浸润癌肿压迫，软组织浸润肿瘤治疗相关肿瘤治疗相关8-10%8-10%手术，放化疗后损伤手术，放化疗后损伤肿瘤相关肿瘤相关6-8%6-8%便秘，褥苍便秘，褥苍与肿瘤及治疗与肿瘤及治疗无关无关6-8%6-

2、8%关节炎，动脉瘤，末梢关节炎，动脉瘤，末梢神经痛神经痛5050以上的癌症病人 疼痛不能从治疗中得到足够的缓解7070的在家和6060的住院病人 临终的日子里还忍受着的疼痛的折磨2525的癌症病人 带着剧烈疼痛的折磨而离世 我国癌痛治疗的现状我国癌痛治疗的现状 我国癌痛治疗的现状我国癌痛治疗的现状1 多多 数 地 区数 地 区癌痛治疗处癌痛治疗处于普及阶段于普及阶段234 普 遍 存 在普 遍 存 在止痛治疗不止痛治疗不充分现象充分现象 临床医师临床医师对止痛药物对止痛药物认知不足，认知不足，缺乏足够使缺乏足够使用经验用经验开始重视个开始重视个体化治疗，体化治疗，但缺乏可供但缺乏可供参考的循证

3、参考的循证医学证据医学证据主办主办：卫生部医政司：卫生部医政司承办承办：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会：中国抗癌协会临床肿瘤学协作专业委员会 （CSCOCSCO）协办协办：萌蒂（中国）制药有限公司：萌蒂（中国）制药有限公司 为进一步加强我国肿瘤规范化诊疗管理，提高癌痛规范化治疗水平，改善对肿瘤患者的医疗服务，保障肿瘤患者合法权益，提高肿瘤患者生存质量，提高医疗质量，保障医疗安全创建癌痛规范化治疗示范病房活动目的创建癌痛规范化治疗示范病房活动目的缓解癌痛，改善生活质量推广规范，改进医疗实践特药管理，强化合理用药政府支持，规范癌痛诊疗序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方

4、案及原则阿片类药物的副反应及处理 癌症癌症：有有 无无 疼痛：疼痛：有有 无无 性质：性质：慢性慢性 急性急性 癌痛癌痛 是是 否否疼痛必须常规评估疼痛必须常规评估癌痛患者入院后，医师及护士在癌痛患者入院后，医师及护士在8 8小时内小时内完成完成对患者的全面疼痛评估，对患者的全面疼痛评估，包括包括疼痛程度、性质疼痛程度、性质变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或变化，观察爆发性疼痛发作情况，疼痛减轻或加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；加重相关因素及不良反应等，并予相应处理；病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛病程记录应体现对疼痛的评估和处理，有疼痛护理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；护

5、理单，病床旁有疼痛评分脸谱图；能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。能够根据患者病情变化适时调整癌痛治疗方案。疼痛必须全面评估疼痛必须全面评估 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10无痛疼痛影响睡眠无法入睡剧痛轻度轻度中度中度重度重度 疼痛必须量化评估疼痛必须量化评估 数字分级法数字分级法（NRSNRS）疼痛必须量化评估 面部表情疼痛评分量表面部表情疼痛评分量表适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，适用于表达困难的患者，如儿童、老年人，以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者以及存在语言或文化差异或其他交流障碍的患者疼痛必须量化评估 主诉疼痛程度分级法（主诉疼痛程度分级法（VRSV

6、RS）有疼痛，但可以忍受能正常生活，睡眠不受干扰疼痛持续出现，无法忍受，要求使用止痛药物，睡眠受干扰(此时需开始使用强阿此时需开始使用强阿片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）片类药物来控制疼痛，如美施康定、奥施康定等）疼痛剧烈，睡眠严重受干扰，出现自主神经紊乱或被动体位疼痛必须动态评估疼痛必须动态评估 剂量滴定时剂量滴定时 剂量调整时剂量调整时 对癌痛患者动态评估率对癌痛患者动态评估率 90%90%。序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反应及处理未使用阿片类药物患者初始应用短效阿片类药物短效阿片类药物阿片类药物耐受患者的疼痛处理奥施康定基础量

7、的奥施康定基础量的循证支持循证支持 根据我国实行国情，利用奥施康定基础量进行阿片类药物剂量滴定，有其依据如下：1.奥施康定作为口服制剂，符合WHOWHO三阶梯的口服首选三阶梯的口服首选。2.首次使用奥施康定10mg，也符合国际规定的剂量；因为奥施康定10mg的即释部分的剂量相当于即释吗啡5.77.6mg，属于515mg的剂量范围内。3.直接使用奥施康定基础量，减少了阿片类药物剂量滴定的步骤，方便于广大临床医生 循证循证91.7%的患者在服用奥施康定后可以在1小时内控制疼痛Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259267 国内奥施康定基础量结果国内奥施

8、康定基础量结果41.3%的患者第1天即可达到剂量滴定稳态79.1%的患者2天以内达到剂量滴定稳态91.7%的患者在3天内达到剂量滴定稳态，符合3-3标准Pan H et al.Clin Drug Invest 2007;27(4):259267所有患者都在所有患者都在1-31-3轮滴定后达到轮滴定后达到VAS4VAS4的理想结果，约的理想结果，约50%50%的患者的患者1 1轮滴定达到满意止痛，约轮滴定达到满意止痛，约90%90%的患者的患者2 2轮滴定达到满意止痛。轮滴定达到满意止痛。剂量滴定的数据剂量滴定的数据吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.54小时小时静脉注射静脉注射15分钟时评估分钟时

9、评估皮下注射皮下注射30分钟时评估分钟时评估口服口服60分钟时评估分钟时评估为什么不推荐长期使用即释吗啡？为什么不推荐长期使用即释吗啡？24 NCCN成人癌痛指南指出：24小时剂量稳定后，尽早选用控缓释的阿片类药物来控制慢性疼痛 缓释药物治疗癌痛比即释药物服用更方便，不良反应更低，睡眠质量改善更明显 即释吗啡仅用于初始24小时滴定和爆发痛的治疗，根据“3-3标准”，为减少爆发痛给药次数，增加基础用药剂量评估、滴定、再评估评估、滴定、再评估对于癌性疼痛，评估及滴定的过程不是一次性的，是需要贯穿于整个疼痛治疗过程中的序言癌痛的规范化评估阿片类药物的剂量滴定WHO三阶梯镇痛方案及原则阿片类药物的副反

10、应及处理 癌痛规范化治疗示范病房要求：癌痛规范化治疗示范病房要求：实施癌痛个体化治疗实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、根据麻醉药品临床应用指导原则、WHOWHO三阶梯止痛原则、三阶梯止痛原则、NCCNNCCN成人癌痛指南成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率75%75%。药物治疗是控制癌痛的主要手段，选择理想药物并正确使用，可以使90%以上的癌痛病人无痛。1、口服给药、口服给药2、按阶梯给药、按阶梯给药3、按时给药、按时给药4、剂量个体化、剂量个体化5、注意具

11、体细节、注意具体细节WHO三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛原则三阶梯镇痛方案三阶梯镇痛方案NSAID类药物辅助药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物强阿片类药物非阿片类镇痛药辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度轻度疼痛疼痛中度中度重度重度1.为什么要推荐口服首选？为什么要推荐口服首选？口服方便、简单、经济；药物吸收规律；疗效切确，安全性高；医生易于掌控，易于调整剂量；患者最易接受，长期应用依从性高。l 非甾类药物有封顶效应:有日限量,再增加剂量,不会增加疗效反而增加副反应 2.2.NSAIDNSAID镇痛药物日用剂量上限镇痛药物日用剂量上限药名剂量 日限量阿司匹林 5001000mg/46h6g 对乙酰氨基酚

12、 6501000mg/6h 2g 布洛芬400500mg/6h 3.2g 双氯芬酸 25100mg/6h 舒林酸150200mg/12h 400mg 非诺洛芬 200400g/46h 3.2g意施丁2575mg/12h 12 小时/日 突破性疼痛 在基础疼痛之上出现瞬间增强的疼痛，达中等强度以上 突破性疼痛的类型 突发性 偶发的(可预测)用药量达极限治疗治疗BTP的阿片类药物剂量调整的阿片类药物剂量调整 治疗BTP 的用药量10-15%of 24 hr dose 如病人口服奥施康定 30 mg q12h，5 mg 即释吗啡片 x6/天=(60+15)=75 mg 羟考酮/天 Pain 评分为7

13、 增加剂量60%至 120 mg/day奥施康定 60 mg q12h 24-30mg 吗啡片 PO（突破性疼痛）如果预计一天中同样时间段疼痛更多，则考虑不对称用药方案 BTP应控制在3次以内。38重度疼痛（NRS 7）：经阿片药滴定，在24小时内止痛。中度疼痛（NRS4-6）：经阿片药滴定，在48小时内止痛。轻度疼痛（NRS1-3）：酌情用阿片药或其他药物止痛。已使用过阿片药物的患者，滴定前换算成 吗啡或用于滴定的工具药。Opioid Tolerance and Naive6.6.镇痛治疗和疼痛程度相关镇痛治疗和疼痛程度相关疼痛评分疼痛评分710，考虑增量，考虑增量50%100%疼痛评分疼痛

14、评分46，考虑增量，考虑增量25%50%疼痛评分疼痛评分13，考虑增量，考虑增量25%2424小时剂量调整原则小时剂量调整原则7.为什么要进行剂量个体化为什么要进行剂量个体化有效控制癌痛有效控制癌痛 剂量要因人而异剂量要因人而异药代动力学差异药代动力学差异药效学差异药效学差异药物因素：药物相互作用药物因素：药物相互作用机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素机体因素：年龄、疾病状态、遗传因素、心理因素 耐受性耐受性药物反应的个体差异药物反应的个体差异止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因止痛药剂量不足是癌痛控制不佳的重要原因上海市76家医院对1415名医生的调查显示：剂量不足是癌痛控制不佳

15、的重要原因86.271.265.712.35.69.7020406080100癌痛控制不佳的因素比例癌痛控制不佳的因素比例(%)未按时服药未按时服药剂量不足剂量不足药品管理过严药品管理过严副作用副作用费用太高费用太高其它其它许德凤许德凤.中国肿瘤中国肿瘤,2001;10(7):389-392.癌痛规范化治疗示范病房要求：癌痛规范化治疗示范病房要求：实施癌痛个体化治疗实施癌痛个体化治疗根据麻醉药品临床应用指导原则、根据麻醉药品临床应用指导原则、WHOWHO三阶梯三阶梯止痛原则、止痛原则、NCCNNCCN成人癌痛指南和癌痛治疗规范，成人癌痛指南和癌痛治疗规范，准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，

16、因病施治。准确评估患者病情，制定个体化治疗方案，因病施治。治疗有效率治疗有效率75%75%。大剂量奥施康定可有效控制癌痛大剂量奥施康定可有效控制癌痛n对于VAS3的轻度疼痛患者，大剂量奥施康定组患者疼痛持续时间比例更低(p=0.039)Bercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.979589848790939699疼痛时间比例疼痛时间比例(%)0-30mg30-150mg150mg以色列宁养院以色列宁养院97例癌痛患者回顾性、平行研究例癌痛患者回顾性、平行研究大剂量奥施康定大剂量奥施康定的疗效的疗效大剂量奥施康定患者生活质量良好大剂量奥施康定患者生活质量良好457580536272628072406080100至少有50%的时间卡氏评分*40多数时间满意度良好多数时间睡眠良好患者比例(%)0-30mg30-150mg150mgBercovitch M,Adunsky A.J Pain Palliat Care Pharmacother.2006;20(4):33-9.以色列宁养院97例癌