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1、糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗肾肾脏脏的的位位置置形形态态泌泌尿尿系系统统肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长肾脏为成对的扁豆状器官，位于腹膜后脊柱两旁浅窝中。约长10-12厘米、宽厘米、宽5-6厘米、厚厘米、厚3-4厘米，重厘米，重120-150克；克；肾肾脏脏的的宏宏观观结结构构v 每个肾脏由每个肾脏由100万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的万个以上的肾单位组成，肾单位是组成肾脏的结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。结构和功能的基本单位，包括肾小体和肾小管。肾脏的基本功能单位肾脏的基本功能单位-肾单位肾单位v 生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代
2、谢过程中生成尿液、排泄代谢产物。机体在新陈代谢过程中产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。产生多种废物，绝大部分经肾脏排出体外。v 维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的维持体液平衡及体内酸碱平衡。肾脏通过肾小球的滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余滤过，肾小管的重吸收及分泌功能，排出体内多余的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。的水分，调节酸碱平衡，维持内环境的稳定。v 内分泌功能。内分泌功能。肾脏的基本功能有哪些？肾脏的基本功能有哪些？v 分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素分泌肾素、前列腺素、激肽。通过肾素-血管紧张素血管紧张素-醛固酮醛固酮系统和激肽系统和激肽-缓激肽缓激
3、肽-前列腺素系统来调节血压。前列腺素系统来调节血压。v 产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。产生促红细胞生成素，刺激骨髓造血。v 分泌分泌1-羟化酶，产生活性羟化酶，产生活性VitD3，调节钙磷代谢。，调节钙磷代谢。v 许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能许多内分泌激素如胰岛素、胃肠激素的降解场所。当肾功能不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。不全时这些激素的半衰期明显延长，从而引起代谢紊乱。v 为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。为肾外激素如甲状旁腺素、降钙素等的靶器官。肾脏的内分泌功能肾脏的内分泌功能糖尿病及其发病率糖尿病及其发病率什么是糖尿病肾病？什么是糖
4、尿病肾病？糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的分期及诊断糖尿病肾病的治疗糖尿病肾病的治疗主主要要内内容容糖尿病肾病的诊断与治疗糖尿病肾病的诊断与治疗v 糖尿病是一种代谢疾病糖尿病是一种代谢疾病v 以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代以慢性高血糖为特征，伴有糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱谢紊乱v 因胰岛素分泌绝对不足（因胰岛素分泌绝对不足（1型）和型）和/或作用缺陷或作用缺陷（2型）引起型）引起v 临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降临床表现为多饮、多食、多尿、体重下降v 是一种终生疾病是一种终生疾病什么是糖尿病？什么是糖尿病？v 糖尿病是目前发病率最高的疾病之一，生活水平高的地区糖尿病是目前发病
5、率最高的疾病之一，生活水平高的地区明显高于其他地区，城市高于农村明显高于其他地区，城市高于农村 v 美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约美国、瑞典、日本、智利、阿根廷等国患病率约5%7%v 西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为西欧、东欧、苏联、加拿大、澳大利亚等国患病率约为2%5%v 据据WHO最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约最新数据显示，中国糖尿病患者加糖耐量低减者约有有5000万万v 如果不进行干预，至如果不进行干预，至2025年，整个中国糖尿病发病率将可年，整个中国糖尿病发病率将可能高达能高达20 糖尿病的发病率有多高？糖尿病的发病率有多高？v 糖尿病肾病是
6、糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一糖尿病肾病是糖尿病最常见的慢性微血管并发症之一 v 肾脏病理表现以肾脏病理表现以肾小球周边部位出现嗜酸性肾小球周边部位出现嗜酸性K-W结节（糖尿病结节（糖尿病性节段性肾小球硬化症）性节段性肾小球硬化症）为特征，v 临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等临床上可表现为蛋白尿、水肿、高血压、贫血、肾功能不全等v 在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要在美国和欧洲许多国家，糖尿病肾病已成为终末期肾病的首要病因病因 v 随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成随着我国糖尿病发生率的不断增加，相信在不久的将来即会成为终末期肾
7、病的首位病因为终末期肾病的首位病因什么是糖尿病肾病？什么是糖尿病肾病？v Mogensen 将糖尿病肾病分为将糖尿病肾病分为5期期 v 期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大期：肾小球高滤过期，以肾小球滤过率增高和肾体积增大为特征为特征 v 期：正常白蛋白尿期，肾小球期：正常白蛋白尿期，肾小球已出现结构改变已出现结构改变，包括基底，包括基底膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加膜增厚和系膜基质增加，本期可伴有运动后白蛋白尿增加 v 期：早 期 糖 尿 病 肾 病 期，期：早 期 糖 尿 病 肾 病 期，U A E 持 续 高 于持 续 高 于 2 0 200g/min(
8、相当于相当于30300m g/24h)v 期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，期：临床糖尿病肾病期或显性糖尿病肾病期，UAE200 g/min或持续尿蛋白或持续尿蛋白0.5g/d，为非选择性蛋白尿，为非选择性蛋白尿v 期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病的分期？糖尿病肾病的分期？分期 结构改变 血压 白蛋白排泄率 GFR Cr 出现时间 BUNI期 早期肥大 肾小球肥大 正常 可增加 150 正常 可维持到 ME区扩张 升高 时增加 ml/min 数10年后III期早期肾病 GBM更加增厚 升高 20-200ug/min 160-130 正常 糖尿病 ME区更为扩张 临床无蛋白尿
9、ml/min 7年以后IV期临床肾病 肾小球毛细血 明显 200ug/min 130-10 正常 糖尿病后 管袢闭锁较多 升高 临床蛋白尿 ml/min 升高 15-18年V期 终末期肾 多数肾小球 明显 减少 10 明显 糖尿病后 功能衰竭 硬化 升高 ml/min 升高 25年Adapted from Breyer JA et al.Am J Kid Dis 1992;20(6):535.时间(年)052030糖尿病开始 蛋白尿开始蛋白尿开始 终末期肾病终末期肾病结构改变(肾小球基底膜增厚伴系膜增宽)高血压终末肾病终末肾病糖尿病肾病的自然进程糖尿病肾病的自然进程明显肾病明显肾病(Scr,升
10、高GFR降低)初期肾病(高滤过,微白蛋白尿,血压升高)临床前的肾病v 早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期早期糖尿病肾病期即微量白蛋白尿期 v 2型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，型糖尿病患者诊断伊始即需进行糖尿病肾病筛检，因为有报道显因为有报道显示此时已有约示此时已有约7伴微量白蛋白尿伴微量白蛋白尿 v 1型糖尿病患者，型糖尿病患者，过去建议确诊过去建议确诊5年后进行首次微量白蛋白尿筛检年后进行首次微量白蛋白尿筛检v 然而有报道显示前然而有报道显示前5年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血年内即有很多发生微量白蛋白尿，尤其那些血糖、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此糖
11、、血脂控制不佳、肥胖、血压处于正常高限的患者更是如此v 1型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的型糖尿病患者尤其是代谢控制不佳以及肥胖的1型糖尿病患者，应型糖尿病患者，应于诊断糖尿病后于诊断糖尿病后1年进行微量白蛋白尿检查年进行微量白蛋白尿检查v 第一次检查后，无论是第一次检查后，无论是1型亦或型亦或2型糖尿病患者，此后均应每年检查型糖尿病患者，此后均应每年检查一次一次 早期糖尿病肾病的筛检时机早期糖尿病肾病的筛检时机v 美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检美国糖尿病协会指南推荐：筛检诊断糖尿病肾病的第一步是检测点尿标本的白蛋白测点尿标本的白蛋白，以尿白蛋白浓度（以尿白蛋白
12、浓度（mg/l）或尿白蛋白）或尿白蛋白/肌酐比率肌酐比率(mg/g 或或 mg/mmol)表示表示 v 检测出异常的患者必须在检测出异常的患者必须在3-6个月内进行个月内进行3次检查，只有次检查，只有2次以次以上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断上符合微量白蛋白尿诊断标准时方能诊断v UAE测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分测定仍然是诊断糖尿病肾病的基石，但仍然有部分1型或型或2型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而型糖尿病患者已经出现肾小球滤过率下降而UAE仍然在正常范仍然在正常范围围v 正常白蛋白尿并不能使得正常白蛋白尿并不能使得1型和型和2型糖尿病患者免于型糖尿病患者免于GFR
13、下降。下降。因此，应在常规检测因此，应在常规检测UAE的同时常规评估的同时常规评估GFR，以对糖尿病肾，以对糖尿病肾病做出适当的筛检病做出适当的筛检 早期糖尿病肾病的诊断早期糖尿病肾病的诊断v 检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视检查患者有无糖尿病视网膜病变也很重要，这是因为糖尿病视网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索网膜病变通常与糖尿病肾病并存，是糖尿病肾病的诊断线索 v 同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行同时应对糖尿病的其它并发症如周围血管病和自主神经病进行评价，因为观察发现，这些病变也经常与糖尿病肾病变并存，评价，因为观察发现，这些病
14、变也经常与糖尿病肾病变并存，并与升高的发病率及死亡率有关并与升高的发病率及死亡率有关 v 尚有部分研究显示，尿尚有部分研究显示，尿2-微球蛋白、微球蛋白、NAG酶、酶、T-H糖蛋白等糖蛋白等异常有助于早期糖尿病肾病的诊断异常有助于早期糖尿病肾病的诊断 v 肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标肾组织病理学检查是诊断糖尿病肾病的唯一金指标早期糖尿病肾病的诊断早期糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病的病理变化糖尿病肾病组织学诊断标准糖尿病肾病组织学诊断标准*邹万忠主编，肾脏病理与临床。湖南科技出版社，1997；7374谌贻璞，糖尿病肾病的病理表现。中华老年多器官疾病杂志，2002；
15、1（3）：1671691）弥漫性肾小球硬化症：弥漫性肾小球硬化症：肾小球系膜区弥漫性增宽，肾小球系膜区弥漫性增宽，并有逐渐增多的并有逐渐增多的PAS阳性的均质蛋白性物质，少阳性的均质蛋白性物质，少数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均数可有系膜细胞增生。肾小球毛细血管基底膜均质性增厚。质性增厚。2）结节性肾小球硬化症：结节性肾小球硬化症：病变肾小球的系膜区出现病变肾小球的系膜区出现圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称圆形或卵圆形均质嗜伊红的蛋白性物质沉积，称为为Kimmelstiel-Wilson结节。结节。3）血浆蛋白漏出血浆蛋白漏出并沉积于肾小球不同部位。并沉积于肾小球不同部位。
16、囊滴囊滴（Capsular drop）：）：在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊在肾小囊基底膜和壁层上皮细胞之间，出现嗜伊红的滴状蛋白物质沉积。红的滴状蛋白物质沉积。纤维素帽纤维素帽（Fibrin cap）：）：肾小肾小球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉球毛细血管袢周缘部分的内皮细胞下，出现嗜伊红物质沉积。积。4）肾小管间质改变肾小管间质改变：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端：肾小管基底膜也呈现弥漫性增厚，近端肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（肾小管上皮细胞含有较多的糖元，呈现空泡变性（AE病病变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。变），肾小管出现灶状萎缩。间质纤维化和炎细胞浸润。5）可见）可见动脉透明变性动脉透明变性，常同时累及入球和出球小动脉。，常同时累及入球和出球小动脉。Thickening of the basement membrane(DM-GBM)(normal GBM)Excess production of type IV collagen by epithelial cells Degree of thickening:
