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1、维持性透析高血压的防治维持性透析高血压的防治主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗什么是高血压高血压：体循环动脉压（收缩压和高血压：体循环动脉压（收缩压和/或舒张压）升高为主要表现的临床或舒张压）升高为主要表现的临床综合征。综合征。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。常伴有心、脑、肾等重要器官功能改变，为心血管病主要死亡原因之一。高血压就在你我身边就在你我身边 我国高血压病患者已达1.6亿，每年增加300多万人；在我国，每三个家庭就有一个高血压病患者；超过80%ESRD 患者开始血透前已出现高血压,大
2、多数血透后仍未能控制血压。0200040006000800010000120001959年2002年发病率发病率1979年1991年患病人数患病人数万人万人14000叶任高,沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京:人民卫生出版社,1994 545 632ESRD:终末期肾病大部分大部分MHD患者血压没有得到有效控制患者血压没有得到有效控制维持性血液透析患者高血压的控制及相关因素分析,中国血液净化杂志，2009年第2期吕玉风,等.维持性血液透析合并高血压治疗状况的多中心调查中国血液净化,2007(4):184-187MHD患者高血压发生率MHD高血压药物治疗血压达标率MHD高血压患者用药情况MHD
3、:维持性透析有哪些原因可导致MHD高血压?基因因素;地理-气候的影响;体内水分过多;肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活，致体内水分增多;尿毒症毒素（ADMA，同型半胱胺酸等）;使用促红素矫正贫血;PTH增高;内皮素依赖性血管扩张受损;盐的摄入/透析液盐浓度;透析处方;原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切原因很多！与体内水分过多及毒素蓄积关系密切这些因素是可以纠正的!RAAS:肾素血管紧张素醛固酮系统 ADMA:非对称性二甲基精氨酸 PTH:甲状旁腺激素为什么透析水分清除充分、足量降压药仍不能控制血压呢？血液透析只能透出小分子的毒素血液透析只能透出小分子的毒素中大分子毒素在体内蓄积中大分子毒
4、素在体内蓄积,很多毒素可引起高血压很多毒素可引起高血压哪些毒素？哪些毒素？怎么办？怎么办？你知道吗？高PTH是MHD高血压的原因之一尿毒症患者异常升高的iPTH能增加小动脉紧张性，使外周血管阻力升高，致血压上升。PTH还刺激血管平滑肌细胞肥大，导致血管壁增厚和高血压。iPTH：免疫活性甲状旁腺激素ADMA：高血压的危险因素ADMA 能减少舒张血管物质（NO）的产生。血浆ADMA 还可使血管管腔变窄，血管内力增加而导致高血压。ADMA 增高是内皮功能失调的一个标志,是高血压潜在危险因素。ADMA:非对称性二甲基精氨酸 NO:一氧化氮使用使用EPO也可导致高血压也可导致高血压EPO相关性高血压发生
5、率为相关性高血压发生率为20%；血压可升高血压可升高10mmHg；大多发生于治疗的前大多发生于治疗的前3个月；个月；易发者为治疗前有高血压、基础易发者为治疗前有高血压、基础Hct值高及贫血快速纠正者；值高及贫血快速纠正者；EPO:促红细胞生成素 Hct：红细胞比积血管舒张功能异常血管舒张功能异常舒张血管物质产生不足舒张血管物质产生不足过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化过度精神紧张，焦虑、长期精神压力大，引起动脉硬化MHD高血压的其他因素高血压的其他因素ET:内皮素 NO：一氧化氮 总之，影响血压的因素是多方面的。经充分透析水分清除充分的情况下，仍不能有效控制高血压的患者，此时应注
6、意有无其他因素的影响如：血浆PTH、PRA、ADMA增高、应用EPO等。怎么办？怎么办？-寻求寻求MHD患者高血压控制方法成为血液净化患者高血压控制方法成为血液净化材料学发展的重要方向。材料学发展的重要方向。PTH:甲状旁腺素 PRA:肾素 ADMA:非对称性二甲基精氨酸 EPO:促红细胞生成素主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗高血压的症状复杂多样 症状：部分患者无症状，仅血压波动、血压。部分病人出现神经症样群症状，如头晕、头痛、乏力、健忘、耳鸣、失睡等。部分患者出现并发症才被发现。A2:主动脉瓣区第二音 SM:收缩期杂音
7、LV:左心室心血管疾病心血管疾病卒中卒中高血压是个多系统病GFR降低降低CCr降低降低血肌酐升高血肌酐升高尿蛋白增高尿蛋白增高高血压性视网膜病变高血压性视网膜病变 GFR：肾小球滤过率：肾小球滤过率 Ccr：内生肌酐清除率：内生肌酐清除率MHD高血压患者都具有极高危心血管风险高血压(mm/Hg)其它危险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它危险因素平均风险平均风险低危中危高
8、危1-2个危险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的危险因素，MS，OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害 SBP:收缩压 DBP:舒张压依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层2007欧洲高血压指南1010年内心血管年内心血管 事件发生率：小于事件发生率：小于1515为低危，为低危，15152020为中危；为中危；20203030为高危；大于为高危；大于3030为极高危。为极高危。高血压久了，心肌肥厚了 心脏负担加重心脏负担加重 心脏收缩力度代偿性增大心脏收缩力度代偿性增大心肌心肌细胞增
9、生细胞增生排列紊乱排列紊乱纤维增加纤维增加心肌肥厚心肌肥厚高血压导致的心肌肥厚高血压造成的器管损害致密的肾盂,X线影像肾动脉硬化左心室肥大右心室肥大高血压与心力衰竭l 由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到由于要长期泵出高于正常的血压，心脏会感到非常疲劳；非常疲劳；l 久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡久而久之，就会发生心脏衰竭，这可以导致患者死亡 高血压病与脑卒中 血管狭窄阻塞血管狭窄阻塞脑梗塞脑梗塞血管硬化出血血管硬化出血脑出血脑出血高高血血压压卒中卒中35-40%心肌梗塞心肌梗塞心衰心衰43%20-25%血压血压控制控制Stratton IM,et al.UKPDS 35.
10、BMJ.2000;321:405-12.降压治疗可以给你带来降压治疗可以给你带来高血压如何诊断非同日、非同日、3次静息血压均超过次静息血压均超过140/90mmHg如何测量血压：如何测量血压：“三同一原则三同一原则”同一时间同一时间 同一状态同一状态 同一侧同一侧你还需做哪些检查一般检查 血、尿常规、肾功能、血脂、血糖、电解质、心电图、胸片、超声心动图、眼底改变。主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗MHD高血压的治疗改善生活行为27控制水的入量。2次透析之间体重不超过3kg，所用饮水的器具 及餐具测定容量，固定使用。坚持低盐饮
11、食，每天可进食盐3g或更少；对于使用EPO的患者应定期监测Hb、Hct。观察患者的口唇、指 甲，以及血液透析时管道内血液颜色，防止血色素增长太快、太高。保持心情舒畅，部分患者血压可稳定下降；你知道了吗你知道了吗?Hb：血色素 Hct：红细胞压积1.保持适当的能量摄入；给予30-35 千卡/kg 以上的热量。2.保持适当的蛋白质的摄入；一般透析病人每天每公斤标 准体重的蛋白质摄入量为1.0克左右。饮饮食食营养营养治治疗原则疗原则-吃出健康来吃出健康来1、进食高生物价蛋白质及不飽和脂肪酸的食物，如牛奶、鸡蛋、鱼，限制利用率低的低生物价蛋白质，如豆制品、坚果、豆类。2、限制含钾高的食物，如鸡精、浓肉
12、汤、巧克力、可可、咖啡、茶、运动饮料，高钾水果如杨桃、香蕉、柳橙、桔子、枇杷、硬柿、果脯等。3、限制含磷高的食物:坚果、茶叶、虾米、芝麻酱、全谷类。多食用相对含磷低的食物:新鲜蔬菜、新鲜牛乳、鸡肉、鸡蛋、山药、芋头、红薯。4、多食用富含特殊成分食物：有降脂降压作用的海帶、香菇、大蒜等。MHD高血压患者如何选择食物高血压患者如何选择食物1、限制含钠高的食物。咸菜、罐头、熟食（香肠、火腿等）。烹 调时用的食盐、味精、酱油、乌醋、辣椒酱、豆瓣酱、沙拉酱、番茄酱、蚝油、豆豉等。方便面等速食。2、限制过甜的食品及酒，如食用糖、蜂蜜；3、限制动物油脂及油炸食品，如肥豬肉、炸鸡腿等；这些是不能或要少吃的这些
13、是不能或要少吃的MHD高血压患者要联合用药治疗单药治疗联合治疗达标能力仅能使少数患者血压达标多数患者须应用2种药物使血压达标适宜人群1.血压轻度升高、总体心血管危险偏低或中等的患者，起始治疗可选择单药治疗2.在无并发症的高血压患者和老年人中，应逐渐降压1.心血管危险高或极高的患者，最好选择2种药物低剂量联合应用作为起始治疗2.高危高血压患者中，应快速降压至目标水平，起始治疗最好选择联合用药并快速调整剂量3.心血管危险较高患者应首选联合治疗“使用某种药物进行降压的观念已经过时，大多数患者都需要2种或更多的药物来使血压降到目标水平”什么是难治性高血压什么是难治性高血压 概念概念 尿毒症患者经充分透
14、析水分清除充分、恰当，并足量联合使用3种或3种以上降压药后仍高于140/90mmHg，称为尿毒症难治性高血压。我们该怎么办主要内容MHD高血压症状MHD高血压与人工肾 MHD高血压特点及病因MHD:维持性透析MHD高血压的治疗 ADMA物质小，理论上透析后血浆中ADMA水平可以下降65%。但是，透析器的实际清除率明显低于理论清除率数值，原因可能是：与蛋白质结合成大物质透析过程中有ADMA的生成 非对称性二甲基精氨酸非对称性二甲基精氨酸(ADMA)(ADMA)血液透析不能有效清除ADMA血液透析也不能有效清除肾素等物质血液透析也不能有效清除肾素等物质肾素（肾素（PRA）分子量：分子量：40KD血
15、管紧张素血管紧张素（Ang ）分子量：分子量：1042.2 D醛固酮（醛固酮（ALD）分子量：分子量：360.4D肾素不能被血液透析所清除,普通血液透析清除Ang II能力有限分子量太大D：道尔顿如何有效控制血压，组合型人工肾应运而生 2004年10月26日，加拿大麦吉尔大学张明瑞教授在深圳大学国际会议厅作的“世界血液灌流的现状和新技术”学术报告中提出了：组合型人工肾(HD+HP)。PTH：甲状旁腺激素 PRA：肾素、Ang：血管紧张素、ADMA：非对称性二甲基精氨酸组合型人工肾可有效控制高血压组合型人工肾可有效控制高血压 HD联合联合HP，优势互补，全面清除终末期，优势互补，全面清除终末期肾
16、病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节肾病的代谢产物、毒物、致病因子以及调节水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。水、电解质平衡，从而达到内环境的平衡。HP弥补血透清除中大分子毒素的不足，弥补血透清除中大分子毒素的不足，全面清除全面清除MHD患者难治性高血压相关因素物患者难治性高血压相关因素物质：质：PTH、PRA、Ang 、ADMA等物质。等物质。组合型人工肾（组合型人工肾（HP+HD）38清除物清除物/方式方式 清除方式清除方式 小分子毒素小分子毒素 蛋白结合毒素蛋白结合毒素 中大分子毒素中大分子毒素低流量透析低流量透析 弥散弥散 高高 无无 低至无低至无高流量透析高流量透析 弥散弥散 中到高中到高 低低 低低血液滤过血液滤过 对流对流 中到高中到高 低低 低低血液透析滤过血液透析滤过 弥散对流弥散对流 高高 低低 稍高稍高血液灌流血液灌流 吸附吸附 不一不一 高高 高高透析灌流透析灌流 弥散吸附弥散吸附 高高 高高 高高生物人工肾生物人工肾 弥散对流代谢弥散对流代谢 高高 待研究待研究 高高组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗组合型人工肾尿毒症毒素清除效率优于单一治疗Chin
