胃食管反流病诊治策略.ppt

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1、胃食管反流病诊治策略胃食管反流病诊治策略 GERD是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病是一种由胃内容物引起症状或并发症的疾病食管症状食管症状食管外症状食管外症状症状综合征症状综合征伴食管破损的综合征伴食管破损的综合征已证实相关已证实相关可能相关可能相关典型反流综合征典型反流综合征反流胸痛综合征反流胸痛综合征反流性食管炎反流性食管炎反流性狭窄反流性狭窄Barrett 食管食管食管腺癌食管腺癌反流性咳嗽综合征反流性咳嗽综合征反流性喉炎综合征反流性喉炎综合征反流性哮喘综合征反流性哮喘综合征反流性蛀牙综合征反流性蛀牙综合征咽炎咽炎鼻窦炎鼻窦炎特发性肺纤维化特发性肺纤维化复发性中耳炎复发性中耳炎GER

2、DGERD的最新全球定义的最新全球定义Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006;101(8):1900-1920 Dent J,et al.Gut 2005;54:710-717世界范围内世界范围内GERDGERD发病率在上升发病率在上升GERD in AsiaIn Asia NERD(mild erosiveesophagitis)accountsfor 90%of GERDpatientsPrevalence of NERD in Asia020406080100 95%83.7%96.6%96%85.5%96.2%Without RE China Jap

3、an Korea Singapore Taiwan Hong KongKL Goh.J Gastroenerol Hepatol 2000亚洲国家亚洲国家GERDGERD的特点的特点 GERDGERD的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；的发病率低于西方国家，近年来呈升高趋势；轻症病例比例较高轻症病例比例较高(NERD(NERD和和LA-ALA-A、B B级病人约占级病人约占9090)，BarrettBarrett食管和狭窄病例很少见；食管和狭窄病例很少见；HpHp感染率很高，与感染率很高，与HpHp相关的上消化道疾病如消化相关的上消化道疾病如消化性溃疡和胃癌需要鉴别。性溃疡和胃癌需要鉴别。

4、GERDGERD的分型的分型糜烂性食管炎糜烂性食管炎(GERD)(GERD)LALA分类强调粘膜破损分类强调粘膜破损非糜烂性食管炎非糜烂性食管炎(Endoscpy-negative reflux disease,NERD)内镜阴性内镜阴性GERD(GERD(症状、症状、PH)PH)组织学：基底细胞增生，乳头延长组织学：基底细胞增生，乳头延长 BarrettBarrett食管食管 内镜下可疑的食管化生内镜下可疑的食管化生(ESEM)(ESEM)：ESEM+ESEM+活检发现柱状上皮活检发现柱状上皮=Barretts=Barretts食管，应说明是否有食管，应说明是否有 肠化生肠化生Vakil N

5、 et al.Am J Gastroenterol,2006Vakil N et al.Am J Gastroenterol,2006；101:101:1900-19201900-1920非糜烂性反流病（非糜烂性反流病（NERDNERD）是胃食管反流）是胃食管反流病（病（GERDGERD）的最常见临床分型）的最常见临床分型非糜烂性反流病非糜烂性反流病（NERD）Barrett食管食管（BE）.Labenz J et al.Am J Gastroenterol 2004:2004:99:1652-6反流性食管炎反流性食管炎（RE）GERD的发病机制的发病机制食管清除能力下降食管清除能力下降一过性

6、下食管括约肌松弛一过性下食管括约肌松弛胃排空延迟胃排空延迟食管粘膜屏障降低食管粘膜屏障降低唾液分泌减少，中和能力下降唾液分泌减少，中和能力下降下食管括约肌弹性下降下食管括约肌弹性下降幽门螺杆菌幽门螺杆菌?膈疝膈疝幽门螺杆菌感染与幽门螺杆菌感染与 GERD GERD 的关系仍存争议的关系仍存争议流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与流行病学资料支持幽门螺杆菌感染与GERDGERD呈负相关呈负相关,GERD,GERD 幽门螺杆菌感染的频率低于对照组幽门螺杆菌感染的频率低于对照组根除根除H.pylori H.pylori 对对GERDGERD治疗无重要影响治疗无重要影响,根除根除H.pyloriH.pyl

7、ori本本 身并不能诱发身并不能诱发GERD GERD H.pylori H.pylori 和和GERD GERD 是二种独立的疾病是二种独立的疾病.Caselli M,et al.Digestive and Liver Disease 39(2007)782789 发病机制发病机制-食管内脏敏感性增高食管内脏敏感性增高图1.食管内球囊扩张实验 食管酸灌注试验 与EE组比较，*P0.05 酸灌注后发生烧心、胸痛百分比和时间 例数 Bernstein注酸试验 出现症状 的时间(min)ACT值正常NERD 21 66.7%(14/21)4.7 1.8*ACT值升高NERD 25 60.0%(15

8、/25)5.1 2.1*EE组 23 87.0%(20/23)2.4 1.4 正常对照组 8 11.0%(2/18)14.0 0.图4.感知过敏的NERD患者在食管酸灌注时大脑皮层的激活 前额叶皮质的激活（右侧为主），红色线圈内的区域；双侧SII的激活，黄色圆圈内的区域；双侧S的激活，粉红色圆圈内的区域。Neurogastroenterol Motil.2006;18:292-299 诊断方法诊断方法 问卷调查问卷调查 药物诊断性治疗药物诊断性治疗 内镜检查内镜检查 2424小时食管小时食管pHpH监测监测烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病烧心、反流典型症状即可疑诊胃食管反流病1 1 RD

9、QRDQ是诊断是诊断GERDGERD简单有效工具简单有效工具2 2 请回顾过去请回顾过去4 4周中您的症状，以及症状的发作频率周中您的症状，以及症状的发作频率?从未有过从未有过1周周1天天1周周1天天1周周2-3天天1周周4-5天天几乎每天几乎每天烧心012345反流012345非心源性胸痛012345反酸012345症状积分_分 请回顾过去请回顾过去4 4周的症状，由轻到重周的症状，由轻到重0-50-5级，您的症状程度级，您的症状程度?从未有过从未有过非常轻微非常轻微轻微轻微中度中度中至重度中至重度重度重度烧心012345反流012345非心源性胸痛012345反酸012345症状积分_分总

10、 分_分1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志.2007;689-6902.中国胃食管反流病研究协作组.中华消化杂志.2003;23:651-654.总分超过总分超过1212分，即可诊断为胃食管反流病分，即可诊断为胃食管反流病GerdQGerdQ的诊断精确性达到消化专科医师水平的诊断精确性达到消化专科医师水平GerdQ比比RDQ具有更高的精确性具有更高的精确性敏感性敏感性（100敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）敏感性指该试验能够分辨出所有患病者）特异性特异性（100特异性指该试验能够区分出所有未患病者）特异性指该试验能够区分出所有未患病者）GerdQRDQ50%社区医师社区医

11、师消化专科医师消化专科医师Dent J,et al.GUT 2007;56(Suppl III):A75 abstract OP-G-328 and oral presentation at UEGW 2007,Paris.PPIPPI试验在试验在GERDGERD诊断中的价值诊断中的价值许国铭执笔，中华消化杂志许国铭执笔，中华消化杂志 2002;22(1):7凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症凡具有烧心、反流等典型症状，如无报警症状即可予以状即可予以PPIPPI经验性治疗经验性治疗 PPI经验性治疗，可使86%的烧心、反流患者症状得到有效缓解86%37%010203040506070809

12、0100PPI安慰剂治疗5天后无症状患者比例PPI安慰剂 (n=347)(n=82)40mg，qd1.中华医学会消化病学分会胃肠动力学组中华医学会消化病学分会胃肠动力学组.中华消化杂志中华消化杂志.2007;689-6902.Johnsson F,et al.Scand J Gastroenterol.2003;38(4):354-9标准剂量标准剂量PPI PPI 每天每天2 2次，时间次，时间1-21-2周周内镜检查内镜检查 确定确定GERDGERD的类型的类型 食管炎的内镜下分级食管炎的内镜下分级 活检活检 色素及放大内镜色素及放大内镜 治疗治疗反流性食管炎内镜下分级反流性食管炎内镜下分级

13、-洛杉矶分级洛杉矶分级病灶局限于食管粘膜皱襞病灶局限于食管粘膜皱襞,直径小于直径小于0.5cm0.5cmGrade B病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合病灶仍局限于食管粘膜皱襞，相互不融合，但直径大于，但直径大于0.5cm0.5cmGrade C病灶融合，范围小于病灶融合，范围小于7575的食管壁，不的食管壁，不环绕整个食管壁环绕整个食管壁病灶融合，且范围大于病灶融合，且范围大于7575的食管壁的食管壁Grade AGrade DB 级最多34%39%20%7%LA A级LA B级LA C级LA D级El-Serag&Johanson Scand J Gastroenterol 2002;3

14、7:899904.各级反流性食管炎的检出情况各级反流性食管炎的检出情况烧心症状与胃镜所见的关系烧心症状与胃镜所见的关系Venables 1997020406080100无糜烂无糜烂糜烂糜烂轻度中度重度2-4 天5-6 天7天烧心严重程度 发生频率n=994食管压力测定食管压力测定可测出可测出LESLES的位置、的位置、压力、长度，以及压力、长度，以及TLESRTLESR 可同时检查食管的顺可同时检查食管的顺应性等应性等 LESLES压压6 mmHg6 mmHg时，易时，易导致返流导致返流 食道食道LES3 cm5 cm5 cm5 cmP1P2P3P4P1P2P3P4灌注系统 压力传感器压力传感

15、器食道导管食道导管食管食管pHpH监测：仍是诊断酸反流的金标准监测：仍是诊断酸反流的金标准pH4pH4为确定反流存在的界限点。为确定反流存在的界限点。pH4pH4的时间称为反流时间的时间称为反流时间 食管食管Bravo Bravo 胶囊胶囊pHpH检测检测在内镜下将在内镜下将 Bravo胶囊送达胶囊送达 LES LES 上缘之上上缘之上 5 cm 5 cm 处，并吸附处，并吸附固定在食管管壁上固定在食管管壁上 减少患者不适减少患者不适 可连续检测可连续检测4848小时或小时或9696小时小时Ahlawat SK,et al.J Clin Gastroenterol 2006;40:20症状与反

16、流是否相关症状与反流是否相关?抑酸强度是否足够抑酸强度是否足够?为什么做为什么做?治疗无效，同时内镜检查阴性治疗无效，同时内镜检查阴性正规治疗不能完全控制症状正规治疗不能完全控制症状何时做何时做?如何提高阳性率？如何提高阳性率？多次检测、延长检查时间多次检测、延长检查时间烧心患者无内镜下食管炎烧心患者无内镜下食管炎 酸暴露异常酸暴露异常功能性烧心功能性烧心 症状与反流相关症状与反流相关PPIPPI治疗有效治疗有效PPIPPI治疗无效治疗无效症状与反流不相关症状与反流不相关NERD相关烧心相关烧心酸暴露正常酸暴露正常NERDNERD与功能性烧心的鉴别与功能性烧心的鉴别Galmiche et al.Gastroenterology 2006;130(5):1459-1465.治疗目标治疗目标:缓解症状、治愈食管炎缓解症状、治愈食管炎提高生活质量、预防复发和并发症提高生活质量、预防复发和并发症胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见中华消化杂志中华消化杂志 2007;27:689-10 胃食管反流病治疗共识意见胃食管反流病治疗共识意见&改变生活方式是改变生活方式是GERD的基础治疗，