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1、护理查护理查房房 主要内容主要内容病史简介病史简介护理护理 病史简介病史简介 梁XX，女，52岁，于20XX年1月17日出现无明显诱因的右上腹部疼痛，并且疼痛呈进行性加重，伴恶心、呕吐，呕吐多次，为内容物。患者于20XX年1月20日晚进食后右上腹部再次出现疼痛，且较前加重，为求进一步治疗，遂入我院，门诊以“结石性胆囊炎”收住我科。患者来时测T36.5，P98次分，R20次分,BP13080mmHg.做腹部CT显示结石性胆囊炎。遵医嘱予相应的对症处理，并积极完善各项检查。患者术前准备已完善，于20XX年1月23日在全麻下行LC术。术前护理术前护理 护理诊断护理诊断 疼痛疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛
2、有关 有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关 焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关疼痛疼痛 与胆绞痛有关与胆绞痛有关目标目标：患者疼痛减轻或得到控制：患者疼痛减轻或得到控制措施措施：观察生命体征的变化，观察生命体征的变化，协助患者取舒适体位，协助患者取舒适体位，指导其有节律的深呼吸指导其有节律的深呼吸 合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。合理饮食，根据病情指导病人进食清淡饮食。观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医观察疼痛的程度、性质，及时告知医生，遵医嘱使用止痛药，观察镇痛效果嘱使用止痛药，观察镇痛效果 控制感染，遵医嘱及时合理应用
3、抗菌药控制感染，遵医嘱及时合理应用抗菌药评价评价：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻：患者主诉疼痛减少，腹痛程度减轻有体液不足的危险有体液不足的危险 与恶心呕吐有关与恶心呕吐有关目标目标：患者体液得以维持平衡：患者体液得以维持平衡措施措施：密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色密切观察生命体征、意识、皮肤黏膜温度和色 泽泽 迅速建立迅速建立2条静脉通路，遵医嘱补液条静脉通路，遵医嘱补液 补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救补液中应观察有无出现休克指征，并备好抢救物品物品评价评价：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无：患者水电解质平衡，生命体征平稳，无休克发生休克发生 目标目标：减轻患者的思想顾
4、虑，使患者情绪稳定。：减轻患者的思想顾虑，使患者情绪稳定。措施措施：多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导多与病人沟通，有针对性的进行心理疏导 介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌介绍病区环境及床位医生及护士，消除对环境的陌生感生感 帮助同病室患者之间建立良好的关系帮助同病室患者之间建立良好的关系 与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成与家属充分沟通讲解手术可能取得的效果，介绍成功案例，消除患者的紧张心理功案例，消除患者的紧张心理评价评价 患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理患者焦虑心理减轻，能积极配合治疗护理焦虑焦虑 与环境陌生及担心疾病预后有关与环境陌生及担心疾病预后有关术后护
5、理术后护理 护理诊断护理诊断疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关潜在并发症潜在并发症 出血、胆瘘、感染出血、胆瘘、感染舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛有关与切口疼痛有关有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后长时间卧床有关与术后长时间卧床有关知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相关知识缺乏疾病防治及康复相关知识焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关疼痛疼痛 与手术切口有关与手术切口有关目标目标 ：病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病病人引起疼痛的刺激因素减弱或消除，病人痛感减轻或消失人痛感减轻或消失措施措施1.1.评估疼痛的部位、性质、
6、强度、持续、缓解时间及评估疼痛的部位、性质、强度、持续、缓解时间及患者对疼痛的耐受程度患者对疼痛的耐受程度2.2.保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充保持环境的安静舒适，病人取舒适的体位，保证充足的休息足的休息3.3.转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广转移病人的注意力，如给病人听音乐、读报、听广播或者多与病人聊天以分散其注意力播或者多与病人聊天以分散其注意力4.4.指导和协助病人用手或枕头护住腹部，以减轻深呼指导和协助病人用手或枕头护住腹部，以减轻深呼吸咳嗽或变换体位所引起的伤口疼痛吸咳嗽或变换体位所引起的伤口疼痛5.5.遵医嘱予以止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应遵医嘱予以
7、止痛剂，观察用药后的疗效及不良反应评价评价 患者的疼痛减轻患者的疼痛减轻潜在并发症：出血、胆瘘、感染潜在并发症：出血、胆瘘、感染 目标目标：能及时发现患者出现的并发症：能及时发现患者出现的并发症 措施措施：加强病情观察加强病情观察:包括神志、生命体征、尿包括神志、生命体征、尿量、腹部体征量、腹部体征 加强腹部切口的护理加强腹部切口的护理 及时查看各辅助检查：血常规、生化值、及时查看各辅助检查：血常规、生化值、淀粉淀粉 酶等酶等 加强营养支持加强营养支持 及时倾听患者主诉及时倾听患者主诉 控制感染，遵医嘱合理使用抗生素控制感染，遵医嘱合理使用抗生素评价评价：患者暂未出现并发症：患者暂未出现并发症
8、舒适的改变舒适的改变 与切口疼痛有关与切口疼痛有关目标：目标：病人术后不适程度减轻，得到病人术后不适程度减轻，得到 较好休息较好休息措施措施：提供适宜的环境提供适宜的环境 禁食及指导病人深呼吸放松禁食及指导病人深呼吸放松 遵医嘱给予消炎利胆、解遵医嘱给予消炎利胆、解 痉止痛的治疗痉止痛的治疗 做好切口的护理做好切口的护理 鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者鼓励患者表达自己的想法，尽可能的满足患者合理需求合理需求 评价评价：患者的舒适需求基本得到满足：患者的舒适需求基本得到满足有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与术后与术后长长时间卧床有关时间卧床有关目标目标:病人住院期间皮肤完
9、整病人住院期间皮肤完整措施措施：向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重向病人及家属说明预防皮肤破损、压疮等的重要性及措施要性及措施 协助患者修剪指（趾）甲协助患者修剪指（趾）甲 温水擦洗温水擦洗qd，保持皮肤清洁，保持皮肤清洁 保持床单位清洁干燥保持床单位清洁干燥 协助病人翻身协助病人翻身,告知患者早期下床活动告知患者早期下床活动评价评价：住院期间病人的皮肤完整：住院期间病人的皮肤完整知识缺乏知识缺乏 缺乏疾病防治及康复相缺乏疾病防治及康复相关知识关知识目标：目标：患者掌握与疾病及康复有关的知识患者掌握与疾病及康复有关的知识措施：措施：经常与病人交流，了解病人的真实感受，满足经常与病人交流，
10、了解病人的真实感受，满足病人的需求病人的需求 根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和根据病人掌握知识的程度，有针对性的介绍和手术相关的知识手术相关的知识 可以向病人及其家属简单讲解一些术后护理的可以向病人及其家属简单讲解一些术后护理的注意事项注意事项 讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致讲解疾病的相关知识，消除因知识缺乏而导致的焦虑。的焦虑。评价：评价：患者了解术后注意事项，能主动配合治患者了解术后注意事项，能主动配合治疗护理疗护理焦虑焦虑 与罹患疾病、担心预后及住与罹患疾病、担心预后及住院费用高有关院费用高有关 目标目标：病人焦虑情绪得以改善：病人焦虑情绪得以改善 措施措施：积极主动关
11、心病人，鼓励病人表达内心感受积极主动关心病人，鼓励病人表达内心感受 为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战为病人提供有利于治疗及康复的信息，增强战胜疾病的信心胜疾病的信心 尽量满足病人各种需要尽量满足病人各种需要 利用家属及社会各支持系统的力量利用家属及社会各支持系统的力量 评价评价：病人焦虑情况减轻：病人焦虑情况减轻健健 康康 教教 育育饮食宜少食多餐，每天以饮食宜少食多餐，每天以45餐为好。餐为好。少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含少吃动物油、多吃植物油；少吃猪内脏、蛋黄等含胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。胆固醇高的食物，多吃蔬菜水果（含糖少）。忌食辣椒、浓茶、咖啡。忌食辣椒、浓茶、咖啡。注意劳逸结合，避免过度疲劳。注意劳逸结合，避免过度疲劳。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。心情愉快，情绪稳定，少忧虑悲伤，多乐观开朗。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。如出现发热、腹痛、黄疸等症状，及时复诊。
