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1、血液净化血管通路的技术及护理2024年4月30日18时12分2/53目录血液净化血液透析中心的组织与管理血液净化血管通路技术及护理血液净化感染管理血液透析中心风险管理 2024年4月30日18时12分3/53血液净化血液净化 血液净化是透析技术的发展和完善的结果，是在血液透析的基础上，与现代生物医学工程紧密结合而发展起来的新技术。血液净化疗法已从单纯治疗肾衰竭拓展到医学科的多个领域，包括多器官功能障碍综合征、肝功能衰竭、急性中毒、器官移植术前后、高脂血症、心力衰竭等。血液净化各种技术包括血液透析、血液透析滤过、血液滤过、血液灌流、免疫吸附、持续性肾脏替代治疗、人工肝和腹膜透析等。2024年4月
2、30日18时12分4/53血液透析的概念血液透析俗称“人工肾”，是急慢性肾功能衰竭患者肾脏替代治疗方式之一。它通过将体内血液引流至体外，经过一个有无数根空心纤维组成的透析器中，血液与含机体浓度相似的电解质溶液（透析液）在一根根空心纤维内外，通过弥散/对流进行物质交换，清除体内的代谢废物，维持电解质和酸碱平衡；同时清除体内过多的水分。血液透析的作用是清除小分子物质。2024年4月30日18时12分5/53血液透析主机显示屏透析器血泵置换液泵A液（钾、钠、钙、镁等）B液（碳酸氢钠等）2024年4月30日18时12分6/53血液灌流血液灌流是指将患者的血液引出体外并经过血液灌流器，通过吸附的方法来清
3、除人体内源性和外源性的毒性物质，最后将净化后的血液回输给患者，达到血液净化目的的一种治疗方法。血液透析串联灌流 血液透析串联灌流时，应用吸附原理，将中大分子物质清除，随后血液进入透析装置，达到清除小分子物质的目的。临床应用1、急性药物和毒物中毒（主要途径）；2、治疗尿毒症；3、治疗其他疾病(特发性肝功能衰竭，肝性脑病等）2024年4月30日18时12分7/53血液灌流器采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂采用苯乙烯材料，二乙烯苯为发泡剂2024年4月30日18时12分8/53血液灌流动 脉 壶静 脉 壶肝 素 泵透 析 器灌 流 器2024年4月30日18时12分9/53血液透析滤过血液透析滤过是
4、在血液透析的基础上，采用高通透性的透析滤过膜，增加超滤和溶质对流转运，同时输入等量置换液的一种血液净化方法。血液透析滤过的作用是加强清除中大分子物质。2024年4月30日18时12分10/53血液透析滤过2024年4月30日18时12分11/53血液透析中心的组织与管理建筑布局要求血液透析中心应有足够的场地和空间，应设置工作人员通道、普通患者通道、隔离患者通道、医用垃圾通道、药物通道。2024年4月30日18时12分12/53医患通道2024年4月30日18时12分13/53阳性患者通道及治疗区2024年4月30日18时12分14/53血液透析中心建筑布局血液透析区治疗室水处理室可复用透析器复
5、用室工作人员办公，生活区患者或陪人休息室处置室2024年4月30日18时12分15/53血液透析区2024年4月30日18时12分16/53水处理间2024年4月30日18时12分17/53血液透析血管通路血液透析血管通路永久性血管通路 动静脉内瘘人造血管临时性血管通路直接动静脉穿刺2024年4月30日18时12分18/53动静脉内瘘的护理动静脉内瘘的护理评估动静脉内瘘穿刺技术动静脉内瘘的日常维护2024年4月30日18时12分19/53动静脉内瘘的护理评估理想内瘘的条件理想内瘘成熟的标志内瘘穿刺前的护理评估2024年4月30日18时12分20/53理想内瘘的条件足够的血流量,过低影响透析充分
6、性;过大对心血管系统又有影响。有较长一段动脉化的浅表静脉供穿刺。静脉回路无静脉高压。不影响病人日常生活。2024年4月30日18时12分21/53理想内瘘成熟的标志（“6”原则）时间应在术后46周；内瘘血流量600ml/min；皮下可见静脉血管直径6mm；血管处在皮下深度5cm。换药过程中注意观察局部皮肤有无红肿、渗液等。如出现导管感染，可用尿激酶2万U加庆大霉素2ml加0.9%NS 2ml分别注入留置导管动静脉腔内，连续封管1014天。2024年4月30日18时12分32/53永久性血管通路 2、出血：患者凝血功能异常、血小板减少、肝功能障碍、使用抗凝药物是导致出血的常见原因。发生出血应立即
7、通知医生，予局部压迫止血，调整抗凝剂用法，必要时拔管。3、导管功能障碍：在抽吸过程中出现血流不畅时，切忌强行向导管内推注液体，以免血凝块脱落引起栓塞。如有血栓形成，可用尿激酶5万15万U加0.9%氯化钠溶液35ml分别注入留置导管动静脉腔内，保留1520分钟回抽出被溶解的纤维蛋白或血凝块。若一次无效可重复进行。2024年4月30日18时12分33/53永久性血管通路 4、导管脱落：导管部分滑出后一般应拔出并局部压迫止血，导管全部滑出时应立即压迫止血。5、因反复置管、置管时间长、在置管过程中有导管相关性感染等，少数患者可并发中心静脉狭窄。主要表现为静脉回流受阻，可出现头面部及同侧肢体肿胀，拔管后
8、症状可逐渐缓解。2024年4月30日18时12分34/53永久性颈内静脉置管2024年4月30日18时12分35/53临时性深静脉置管置管部位：常选用的深静脉有颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉。应用 1、初次血液透析患者无血管通路，长期血液透析患者瘘管不好。2、急性肾衰竭。3、其他疾病需行血液净化治疗，如血液灌流、血浆置换、免疫吸附、连续性肾脏替代治疗等。4、永久性内瘘管尚处于成熟期而急需透析者。5、腹膜透析患者出现紧急并发症需血液透析治疗。2024年4月30日18时12分36/53临时颈内静脉置管2024年4月30日18时12分37/53临时性股静脉置管2024年4月30日18时12分38/53
9、动静脉直接穿刺动静脉穿刺时患者疼痛剧烈，拔针后止血困难，局部易出血，形成血肿和假性动脉瘤。用作穿刺的动脉血管常选用桡动脉、足背动脉。因反复穿刺动脉易损伤血管，影响以后内瘘的制作，因此该方法已较少采用。2024年4月30日18时12分39/532024年4月30日18时12分40/53动脉瘤的形成2024年4月30日18时12分41/53动脉瘤破裂术后动脉瘤破裂术后2024年4月30日18时12分42/53血液净化感染预防2009年山西省太原公交公司职工医院、山西煤炭中心医院发生患者因血液透析感染丙肝事件。2009年安徽霍山县人民医院发生血液透析患者感染丙肝事件，19例病人被初步诊断为医院感染。
10、2024年4月30日18时12分43/53血液净化感染预防存在问题1、医院管理混乱医疗安全意识不强；2、人员配备不能满足实际诊疗工作需要；3、感染控制意识淡薄，忽视医院感染管理；4、相关法律法规和制度执行不严；5、缺失医院感染相关监测及其监测资料；6、医院感染相关知识缺乏，培训不到位。2024年4月30日18时12分44/53血液净化感染预防感染的特点 1、透析患者是特殊的易感人群；2、免疫力减低；3、长期在医院；4、频繁接受穿刺；5、体外循环；6、血源性传染病在血液透析模式是“天然”传播途径；7、透析用品复用；8、部分物品仅能进行消毒处理；9、血液污染机会多。2024年4月30日18时12分
11、45/53血液净化感染预防感染的防治措施 1、控制传染源；2、切断传播途径；3、注意保护透析患者和血液透析室工作人员；4、通风和空气自然化。2024年4月30日18时12分46/53血液净化感染预防感染的关键环节 1、血管通路感染；2、透析用水污染；3、复用透析器和血液管路带来的感染。2024年4月30日18时12分47/53血液净化感染预防切断传播途径 1 水处理系统污染：监测和消毒维护；2 严格透析器复用和储存；3 手消毒：洗手及做好手的消毒是切断接触传播的最简单、有效的措施。2024年4月30日18时12分48/53血液净化感染预防控制传染源 1、尿毒症患者首次透析时，必须建立输血前4项
12、资料，使用一次性透析器和管路，下机后彻底消毒透析机。2、血源性传播疾病的患者必须采取血液、体液隔离措施，长期透析患者分区定机透析。2024年4月30日18时12分49/53血液透析中心风险管理血液透析并发感染风险评估 1、血管通路感染（菌血症可占透析患者的80%，内瘘部位感染，深静脉置管处感染）。2、血液传播疾病（主要是乙型、丙型肝炎。据报道随着年限增长，发病率提高）。3、结核感染（维持性透析患者发生率为6%，为一般人群的15.2倍）。2024年4月30日18时12分50/53血液透析中心风险管理血液透析责任风险评估 1、脱水量不准确，由于错误估计长期透析患者干体重或操作者操作不当，导致脱水量
13、不准确；2、透析机运转不良，操作者不熟悉机器的使用及故障排除方法，当机器异常运转时没有及时发现或使用性能不良的机器；3、透析过程中出现凝血现象，在透析过程中，使用抗凝剂方法不正确、抗凝剂用量不足或血流量不足；4、透析管路接口、透析器膜漏血，在透析过程中，透析管连接不牢，透析器膜破损所致；5、内瘘狭窄、闭塞，在透析中，穿刺者经验不足、技术不熟，多次进行动、静脉内瘘穿刺所致；6、可发生低血压、空气栓塞、心脑血管疾病、患者透析失衡、透析机故障等；2024年4月30日18时12分51/53血液透析中心风险管理血液透析风险控制措施 1、建立健全各项规章制度和操作规程。制定完整的血液净化消毒管理制度，实施
14、规范管理；2、透析管路水处理及透析过程中各项技术操作均按消毒隔离技术规范及无菌技术操作要求进行，透析用品一次性使用；3、严格按照标准进行内瘘穿刺部位的胶布固定法及静脉插管部位换药固定法实行，避免穿刺针脱落及插管部位感染；4、透析过程中随时巡视，观察穿刺部位及插管部位有无渗血，位置有无移动。观察透析器有无凝血，肝素追加量是否准确注入；5、透析过程中随时注意观察血液、脉搏、呼吸情况及患者的主诉，如心悸、出汗、头晕、耳鸣、肢体抽搐等症状，及时发现，汇报透析医师，及早妥善处理，避免各种原因引起的并发症。2024年4月30日18时12分52/53血液透析中心风险管理 6、注意患者透析前、后体重的监测，及时观察，准确计算患者的干体重，作为超滤脱水的有效参考指标，避免透析中失衡；7、对透析管路及膜透析器进行彻底地透析前生理盐水冲洗，保证有效足够的透析器闭路时间，防止发生热原反应，以便及早发现、及早处理；8、发生透析器破膜漏血现象时，应及时更换透析器；9、严格区分乙肝阳性与阴性患者透析管路及透析器，乙肝阳性患者的透析用物单独隔离处置，并固定单独房间、机器；10、了解患者的心理状态，避免因焦虑而出现自杀的现象（如透析过程中自行拔针、跳楼等）。
