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1、当代心脏介入的特点当代心脏介入的特点更多高龄患者更多高龄患者更多复杂冠脉病变更多复杂冠脉病变性能良好的导管性能良好的导管,球囊球囊,导丝及支架导丝及支架新开发的抗凝及抗血小板药物新开发的抗凝及抗血小板药物对冠状动脉介入治疗认识进一步提高对冠状动脉介入治疗认识进一步提高成功率更高成功率更高,并发症发生率更低并发症发生率更低出现并发症的三要素出现并发症的三要素手术者的因素手术者的因素ACC/AHA:专家共识专家共识术者术者 独立操作独立操作7575例例/年年导管室导管室 手术例数手术例数400400例例导管室主任导管室主任 有有500500例的手术经验例的手术经验PCI时增加死亡风险的因素时增加死
2、亡风险的因素高龄高龄女性患者女性患者糖尿病糖尿病既往心肌梗死既往心肌梗死左心功能不全或肾功能不全左心功能不全或肾功能不全左主干病变左主干病变,或等同左主干病变或等同左主干病变多支血管病变多支血管病变导致心肌梗死的原因导致心肌梗死的原因急性血管闭塞急性血管闭塞边支血管闭塞边支血管闭塞No-No-reflowreflow或远端血管栓塞或远端血管栓塞亚急性支架血栓亚急性支架血栓NSTEMI发生率约发生率约5-10%STEMI发生率约发生率约1-3%预防心肌梗死并发症预防心肌梗死并发症处理冠状动脉夹层处理冠状动脉夹层,防止急性闭塞防止急性闭塞保护边支血管保护边支血管,必要时置入支架必要时置入支架充分的
3、抗血小板治疗充分的抗血小板治疗冠脉冠脉De novoDe novo病变病变,IIbIIb/IIIaIIIa抑制剂治疗抑制剂治疗静脉桥血管病变静脉桥血管病变,远端保护装置远端保护装置造影剂肾病的危险因素造影剂肾病的危险因素慢性肾功能不全慢性肾功能不全 糖尿病糖尿病高血压高血压充血性心力衰竭充血性心力衰竭高龄高龄低血容量低血容量PCIPCI相关的血流动力学不稳定相关的血流动力学不稳定大剂量的造影剂大剂量的造影剂药物的相互影响药物的相互影响(阿司匹林阿司匹林,ACEI,ACEI等等)冠状动脉相关并发症冠状动脉相关并发症血管夹层血管夹层冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔血管痉挛血管痉挛气体栓塞气体栓塞急诊急诊C
4、ABG引起夹层的常见原因引起夹层的常见原因病变因素病变因素 钙化钙化,偏心偏心,成角成角,长病变长病变,血管迂曲及血管迂曲及 复杂病变复杂病变(ACC/AHA病变病变B型或型或C型型)疾病因素疾病因素 急性心肌梗死或不稳定心绞痛急性心肌梗死或不稳定心绞痛器械因素器械因素 球囊或支架过大球囊或支架过大(球囊球囊/动脉直径动脉直径1.2)Amplazt导管导管,硬导丝等硬导丝等操作因素操作因素 深置指引导管深置指引导管(deep seating)等等置入支架后置入支架后,远端血管夹层远端血管夹层冠脉夹层冠脉夹层:NHLBI分型分型冠状动脉夹层可出现的临床表现冠状动脉夹层可出现的临床表现心绞痛心绞痛
5、 ECG的的st段可出现动态变化段可出现动态变化严重心律失常严重心律失常低血压低血压Cardiovascular Collapse冠脉夹层的处理冠脉夹层的处理:置入支架置入支架冠状动脉穿孔危险因素冠状动脉穿孔危险因素发生率发生率0.20.20.6%0.6%严重钙化病变严重钙化病变,迂曲病变迂曲病变硬硬的的亲水导丝亲水导丝切割球囊切割球囊直径过大的球囊直径过大的球囊,或球囊破裂或球囊破裂(特别是针孔样破裂特别是针孔样破裂)应用旋磨应用旋磨,旋切旋切,激光等消除冠脉斑块器械激光等消除冠脉斑块器械冠脉穿孔冠脉穿孔:Ellis分型分型Marou T et al.Cathet Cardiovasc In
6、tervent 2002;57:529531.III(16)63%51%63%19%III(10)20%30%60%20%III(14)43%-50%21%冠脉穿孔处理冠脉穿孔处理球囊低压扩张球囊低压扩张(10分钟分钟)灌注球囊灌注球囊,改善穿孔远端血管供血改善穿孔远端血管供血必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝必要时使用鱼精蛋白逆转抗凝PTFE带膜支架带膜支架远端血管穿孔时远端血管穿孔时,可使用弹簧圈或注射凝血酶可使用弹簧圈或注射凝血酶外科手术修补外科手术修补PTFE治疗冠脉穿孔治疗冠脉穿孔:院内结果院内结果穿孔发生率为穿孔发生率为0.45%(49/10945)PTFE(N=12)Non-PTFE(N
7、=17)P值值非非Q波心梗波心梗(%)0470.005Q波心梗波心梗(%)823.50.29心包填塞心包填塞(%)8820.001外科搭桥外科搭桥(%)18880.001死亡死亡(%)18350.28冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛PCIPCI器械相关冠脉痉挛器械相关冠脉痉挛 指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激指引导管、导丝、球囊或支架的机械刺激(发生率发生率1-5%)旋磨及激光等消斑操作旋磨及激光等消斑操作(发生率发生率1.26-36%)远端心外膜血管痉挛远端心外膜血管痉挛 冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效冠脉内推注硝酸甘油或持续静脉滴注有效微血管床痉挛微血管床痉挛 硝酸甘油无效硝酸甘油无效,
8、可导致可导致No-reflowPCI术后冠状动脉痉挛术后冠状动脉痉挛 术后数月均可能发生血管痉挛术后数月均可能发生血管痉挛,发生率约发生率约15-46%冠脉痉挛处理冠脉痉挛处理冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油撤出相关介入器械撤出相关介入器械 但导丝必须留在血管内但导丝必须留在血管内,如果病变远端如果病变远端 血管痉挛血管痉挛,可部分或全部撤出导丝可部分或全部撤出导丝冠脉内注射钙拮抗剂冠脉内注射钙拮抗剂(异搏定或合贝爽异搏定或合贝爽)重复球囊低压扩张重复球囊低压扩张,必要时置入支架必要时置入支架抗胆碱能治疗抗胆碱能治疗必要时全身循环支持必要时全身循环支持PCI时冠脉痉挛时冠脉痉挛冠脉内注射硝
9、酸甘油冠脉内注射硝酸甘油(须排除夹层与血栓须排除夹层与血栓)Slow-flow 与与 No-flow的可能机制的可能机制严重的微血管痉挛严重的微血管痉挛纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞纤维蛋白或血小板对远端血管微栓塞心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌组织水肿压迫毛细血管腔心肌梗塞时心肌梗塞时,再灌注损伤再灌注损伤白细胞的激活及对血管的阻塞作用白细胞的激活及对血管的阻塞作用Slow-flow的高危因素的高危因素大隐静脉桥血管大隐静脉桥血管血栓血栓/急性心肌梗塞急性心肌梗塞经皮冠脉旋磨术经皮冠脉旋磨术(PTCRA)弥漫病变弥漫病变No-Reflow发生率发生率PCI 0.3%准分子激光准分子激光 0.
10、3%旋磨术旋磨术 7.7%血栓抽取旋切术血栓抽取旋切术 4.5%定向旋切术定向旋切术 1.7%No-Reflow:AMI患者长期生存率的影响患者长期生存率的影响J Am Coll Cardiol 2000;36:12029.SVG血管:No-Reflow的不良后果Slow-flow 与与 No-flow的处理的处理药物治疗药物治疗 冠脉内注射硝酸甘油冠脉内注射硝酸甘油 溶栓药物溶栓药物 扩张血管药扩张血管药(腺苷腺苷,异搏定异搏定,合贝爽及罂粟碱等合贝爽及罂粟碱等)硝普钠硝普钠冠脉冠脉De novo病变病变,使用血小板使用血小板IIb/IIIa抑制剂抑制剂桥血管病变桥血管病变,置入远端保护装置
11、置入远端保护装置必要时置入必要时置入IABPPCI后急诊冠脉搭桥后急诊冠脉搭桥:法国多中心注册法国多中心注册急诊搭桥发生率急诊搭桥发生率,n (%)88/27497 (0.32%)急诊搭桥原因急诊搭桥原因(%)PTCA失败失败47%因导丝导致手术失败因导丝导致手术失败3%指引导管损伤指引导管损伤10%冠状动脉穿孔冠状动脉穿孔7%因支架原因手术失败因支架原因手术失败(支架血栓支架血栓,脱脱载载,冠脉夹层等冠脉夹层等)33%院内不良事件发生率院内不良事件发生率心肌梗塞心肌梗塞25%死亡死亡17%出血出血2%Cathet.Cardiovasc.Intervent.48:441448,1999.血管穿
12、刺部位并发症血管穿刺部位并发症穿刺血管常见并发症发生率穿刺血管常见并发症发生率假性动脉瘤假性动脉瘤血管闭合装置并发症血管闭合装置并发症闭合失败闭合失败感染感染动脉闭塞动脉闭塞误缝静脉误缝静脉应该避免这种情况应该避免这种情况!患者是否需心脏介入治疗？患者是否需心脏介入治疗？术者是否能完成此次介入治疗术者是否能完成此次介入治疗?患者的风险评估评估患者的绝对风险评估患者的绝对风险 死亡或MACE发生率 轻微并发症发生率 晚期发生死亡、心梗及TLR的发生率评估患者的相对危险评估患者的相对危险 与择期CABG及药物治疗相比，PCI近 期 及晚期并发症的发生率手术者的风险评估手术者的风险评估术者在医院的声望术者在医院的声望费用优惠费用优惠工作合同工作合同公共关系公共关系
