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1、透析患者感染诊治策略透析患者感染诊治策略 防治透析病人感染的重要性防治透析病人感染的重要性n感染是导致终末肾衰竭透析病人死亡的第二位病因（平均占死亡病例的25），仅次于心血管疾病（约占50）n尽管透析病人的感染死亡率近年已显著下降，但积极防治透析病人感染仍是一重要临床课题 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并发症：感染并发症：细菌感染细菌感染感染并发症：感染并发症：结核感染结核感染感染并发症：感染并发症：病毒感染病毒感染透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素 n免疫功能低下免疫功能低下 尿毒症病人体液免疫及细胞免疫功能普遍低下n营养不良营养不良 1070HD病人及1851C
2、APD病人存在不同程度营养不良n其它因素其它因素 年龄、合并症、药物影响等机体因素机体因素透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素 n血液透析血液透析 血管通路、体外循环、透析器（生物相容性及复用）、透析液、供液管路等n腹膜透析腹膜透析 腹透导管、体外连接装置、腹透液、交换腹透液操作 透析因素透析因素 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并发症：感染并发症：细菌感染细菌感染感染并发症：感染并发症：结核感染结核感染感染并发症：感染并发症：病毒感染病毒感染感染并发症感染并发症:细菌感染细菌感染 n腹膜透析相关感染腹膜透析相关感染 皮肤隧道口感染、隧道感染、腹膜炎及败血症等 n血液透
3、析相关感染血液透析相关感染 血管通路感染，败血症等n其它感染其它感染 泌尿系感染、呼吸系感染等 n血管通路感染血管通路感染 HD病人4872的败血症系由血管通路感染引起,细菌多为G+球菌，但是，近年G 杆菌感染有所增加 拔管（切开引流）、细菌培养及药物敏试，抗生素治疗（抗G+球菌敏感抗生素）感染并发症感染并发症:细菌感染细菌感染 n败血症败血症 约占全部感染的20。HD病人一旦出现不明原因寒战、高烧即应及时做血培养。由血管通路感染引起者致病菌多为G+球菌（金黄色葡萄球菌约占3050）由血管通路感染引起者应首先拔管，抗生素要根据致病菌及药敏试验选用，必要时联合用药，疗程要长感染并发症感染并发症:
4、细菌感染细菌感染 n泌尿系感染泌尿系感染 透析病人尿量进行性减少，使泌尿系感染及无症状性菌尿发病率明显增高。致病菌多为大肠杆菌 泌尿系感染治疗宜首选针对G杆菌的抗生素治疗，如头孢菌素类、喹诺酮类、氨基糖苷类等，然后据药敏试验结果调整 感染并发症感染并发症:细菌感染细菌感染 n呼吸道感染呼吸道感染 透析病人由于体弱卧床、抵抗力低下、尿毒症肺损害、左心功能不全等因素，致呼吸道感染（包括肺部感染）明显增多。院外感染多由肺炎球菌引起，院内感染却以G 杆菌为主 治疗前最好能做痰培养及药敏试验，以指导用药感染并发症感染并发症:细菌感染细菌感染 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并发症：感染并
5、发症：细菌感染细菌感染感染并发症：感染并发症：结核感染结核感染感染并发症：感染并发症：病毒感染病毒感染n透析患者的结核感染率常为普通人群的4.615.0倍，曾有结核感染史者透析后结核更易重新活动，因此对透析病人结核感染的防治应十分重视n 透析病人感染结核后临床表现常不典型，仅呈食欲不振、乏力、消瘦及发烧等非特异症状，易被误认为透析不充分或透析热原反应而忽略感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n肺外结核肺外结核 占全部结核感染病例的40.0%87.5%，包括淋巴结结核（穿刺或活检），结核性脑膜炎、结核性胸、腹膜炎（体腔液化验及浆膜活检）、泌尿系结核、骨关节结核及肝结核等 血行播散性结核也很常
6、见，出现持续发烧即应疑及，定期复查胸片，必要时抗结核试验治疗感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n肺结核肺结核 占全部结核感染病例的23%50%，其中约40%单独存在，约20%与肺外结核并存，剩余40%为血行播散性结核的肺部浸润。很少形成空洞 胸部X线片、痰结核菌检测、及支气管镜活检能协助诊断 感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n诊断上注意事项诊断上注意事项 症状常不典型 化验血沉快无特异性 PPD皮肤试验阳性率低（仅40%60%）血清结核菌抗体阳性率低（仅10%左右）诊断困难时可进行抗结核试验治疗 感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n抗结核治疗 头2月常联合34种抗结核药治疗
7、，而后减为23种药,疗程需1年或更长 要注意肾衰竭对药物排泄的影响，以及透析对药物清除的影响，从而调节给药剂量及方法 感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n抗结核治疗 利福平：杀菌药。半衰期25小时，久服半衰期将缩短1/2。分子量823，与血浆蛋白结合率高（约89）,不被透析清除。肾衰竭透析患者药量与常人用量相似，每日450mg感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n抗结核治疗 吡嗪酰胺：杀菌药，杀菌力弱于异烟肼及利福平，常与其它抗结核药物配伍应用。半衰期为910小时，肾衰竭时将延长。分子量129，血浆蛋白结合率约为50，血液透析能部分清除此药。透析患者可考虑每周3次，每次每公斤体重40
8、mg，透析前24小时或透析后服药 感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n抗结核治疗 乙胺丁醇：抑菌药,对耐药菌株常有效。半衰期34小时，肾衰竭时延长至19小时。分子量204，血浆蛋白结合率为2030，4小时血液透析能清除药物约32。有作者推荐透析病人每周3次服药，每次每公斤体重25mg，透析前46小时服用感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 n抗结核治疗 链霉素：抑菌药，易产生耐药，需与其它抗结核药配伍应用。正常人半衰期2.5小时，肾衰竭时可延长至80110小时。分子量582，血浆蛋白结合率为35，4小时血透将清除该药28。透析病人可考虑每周肌肉注
9、射23次，每次0.75gn抗结核治疗 上述药物均不同程度的存在各种副作用，如异烟肼所致末梢神经炎，吡嗪酰胺、异烟肼及利福所致肝损害，乙胺丁醇所致球后视神经炎，及链霉素的听神经毒性等，均应密切观察加以避免。感染并发症感染并发症:结核感染结核感染 透析病人易于感染的因素透析病人易于感染的因素感染并发症：感染并发症：细菌感染细菌感染感染并发症：感染并发症：结核感染结核感染感染并发症：感染并发症：病毒感染病毒感染n乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人乙肝病毒（DNA病毒）感染率高达3050，血源感染为主要传播途径。透析病人急性肝炎症状常很轻（甚至无症状），由于病人免疫功能低下，很难产生足
10、量中和抗体杀灭病毒，而易于转变为慢性病毒携带者，成为传染源感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n乙型肝炎病毒感染乙型肝炎病毒感染 血透中心应积极预防乙型肝炎扩散：透析病人及工作人员应接种乙肝疫苗，定期检查血清乙肝病毒抗原及抗体（必要时尚应查病毒DNA）；应在透析中心建立乙肝病人隔离区；复用透析器清洗过程应小心避免交叉感染（HBsAg阳性病人最好不复用透析器）感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒感染 国内报告血透病人丙肝病毒（RNA病毒）感染率高达3060。血源感染为主要传播途径，虽然丙型肝炎病人血中病毒滴度较低,且丙肝病毒在外界环境中生存力较弱,但仍易在血
11、透中心传播 绝大多数感染丙型肝炎的血透病人无明显症状，仅血清转氨酶增高。也易转成具有传染性的慢性病毒携带者 感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n丙型肝炎病毒感染丙型肝炎病毒感染 可参考乙型肝炎预防措施来防止丙型肝炎扩散。但是，丙型肝炎疫苗至今尚未制成，因此，加强其它预防措施，并为病人和工作人员定期检测丙肝病毒抗体及病毒RNA很重要 感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n其它血源性病毒感染其它血源性病毒感染 庚型肝炎病毒感染（1995年发现的RNA病毒）：透析病人感染率高达20 30。临床表现甚轻，血清转氨酶常正常或轻度升高。庚型肝炎病毒经常与乙型、丙型肝炎病毒重叠感染，但是并不恶化乙
12、型、丙型肝炎病人病情 感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n其它血源性病毒感染其它血源性病毒感染 输血传播病毒感染（1997年发现的DNA病毒）：近年刚开始检测透析病人中此病毒感染，初步报告感染率高达3646。输血传播病毒也经常与乙型、丙型肝炎病毒重叠感染，输血为主要传播途径。感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染 n其它血源性病毒感染其它血源性病毒感染 人免疫缺陷病毒感染（1983年发现）：该病毒主要通过性行为及血液污染传播。多数国家统计，透析中心病人中HIV血清阳性者仅约1。血液透析传播HIV的危险并不很高，虽应避免接触病人血液，但是病人专用透析机并无必要。标准消毒措施即能杀灭HIV感染并发症感染并发症:病毒感染病毒感染
