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1、贵州兴伟兴能源投资有限公司大方县文阁乡兴达煤矿“12”运输事故调查报告2019年1月2日14时20分，贵州兴伟兴能源投资有限公司大方县文阁乡兴达煤矿（以下简称兴达煤矿）发生一起运输事故，造成1人死亡，直接经济损失154.4万元。1月3日，按照国家有关规定，成立了以贵州煤矿安全监察局毕节监察分局副局长刘利任组长，金海湖新区安监局局长石明勇任副组长，贵州煤矿安全监察局毕节监察分局、金海湖新区安全生产监督管理局、经济发展局、公安分局、总工会等相关部门人员为成员的事故调查组，并邀请金海湖新区纪工委派员参加，对事故进行全面调查。调查组通过现场勘察、查阅相关资料和调查取证，查清了事故的原因和经过，认定了事
2、故的性质和责任，并提出了对责任人员及事故单位的处理建议和防范措施，现将调查情况报告如下：一、事故单位的基本情况（一）公司概况。兴达煤矿为贵州兴伟兴能源投资有限公司（以下简称兴伟兴公司）下属全资煤矿。兴伟兴公司属民营企业，于2011年8月在贵州省工商行政管理局注册成立，注册地为贵州省毕节市织金县城关镇西环路173号，社会统一信用代码：9152000058066491OM,营业期限：2011年8月17日至长期;安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（2326）,有效期：2018年6月7日至2021年6月6日。贵州省煤矿企业兼并重组工作小组办公室贵州省能源局关于对贵州兴伟兴能源投资有限公司煤矿企业兼
3、并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2015）30号）批准兴伟兴公司参与兼并重组8处煤矿，保留煤矿4处，规模为195万吨/年。兴伟兴公司安全管理机构设置有安全监察部、生产技术部、机电运输部、通防部、地测防治水部等部门。（二）事故煤矿概况。兴达煤矿统一社会信用代码：91520000730946308E,类型为有限责任公司分公司（自然人投资或控股）,期限：2008年3月17日至长期；采矿许可证编号：C5200002009121120052175,有效期为2013年12月至2020年12月；安全生产许可证编号：（黔）MK安许证字（1917号），有效期为2016年4月8日至2019年4月7日。贵州省
4、煤矿企业兼并重组工作小组办公室贵州省能源局关于对贵州兴伟兴能源投资有限公司煤矿企业兼并重组实施方案的批复（黔煤兼并重组办（2015）30号）批准兴达煤矿为兼并重组保留矿井，拟建规模45万吨/年。兴达煤矿位于毕节市金海湖新区文阁乡，井田面积2.801k11开采深度+145（）m+750m,为设计生产能力30万吨/年的生产矿井，斜井开拓，中央并列抽出式通风。井田范围内有6、7、10、16、33五层可采煤层，现开采16、33煤层，2018年矿井瓦斯等级鉴定为高瓦斯矿井，矿井水文地质类型为中等。事故发生时，煤矿井下布置有113306采煤工作面，1133()8备用采煤工作面、1740集中运输石门、178
5、0集中运输石门、1820回风石门、111601回风巷、1685东瓦斯鉴定巷、113306切眼掘进工作面。兴达煤矿主要管理人员及分工情况：矿长叶卫国，负责安全生产全面工作；生产副矿长谭鹏，负责生产管理工作；安全副矿长阳晃荣，负责安全监督管理工作；机电副矿长雷文刚，负责机电运输管理工作；总工程师胥加强，负责技术管理和“一通三防”工作；地测副总工程师柳登鹏，负责地测、防治水技术资料管理、测绘、绘制等日常管理工作；通防副总工程师文应峰，协助总工程师负责“一通三防”技术管理工作；机电副总工程师周红斌，协助机电副矿长负责机电运输管理和提升运输系统技术管理工作;采掘副总工程师张建林，负责协助总工程师的采掘技
6、术管理工作。安全管理机构设置有办公室、安全科、通防科、调度室、机电科、运输科、地测科、技术科、财务科以及瓦斯抽采队、兼职救护队、掘进队、采煤队、防突队、探放水队等队组；兴达煤矿共有职工472人，其中：管理人员12人、采煤工62人、掘进工87人、特种作业人员76人、井下其他人员73人、后勤162人。(三)事故地点概况。事故地点位于副斜井的1780车场甩车道起坡处，甩车道倾角16。,轨道型号为18kgm和22kgm,净宽6.5m,净高3.2m,直墙半圆拱形断面，净断面16.4m2,采用锚网喷支护。副斜井安装了型号为JK-2.0*1.8P的主提升绞车，轨道型号为30kgm;轨距600mm,主钢丝绳型
7、号为24.5mm6X19+NF,保险绳型号为15.5mm619+NFo事故现场挂有3辆重车（2辆型号为KFUL25-6的侧卸式矿车、1辆架子车）,装有型号为SGB4204（）T的刮板输送机的槽板和链条、刮棒、电机、减速机等部件，第一辆矿车前轮掉道，向弯道内侧倾斜。二、事故发生经过及抢险救援、上报情况（一）事故发生经过。2019年1月2日6时30分，兴达煤矿生产副矿长谭鹏（当班带班矿长）主持召开早班调度会，安排采煤队杂工班的肖家锋（班长）、吕亚林、金仲文、王胜昔将113306,回风巷已拆散的刮板输送机部件装车升井。入井后，肖家锋等4人到113306,回风巷将刮板输送机部件装车。13时30分，装车
8、结束，4人将刮板输送机部件装满3辆矿车后运至1780车场提升。副斜井提升钢丝绳牵引串车起动后，第一辆矿车经过起坡点弯道时，矿车前排两个轮子掉道（向弯道内侧倾斜）,肖家锋立即发出急停的提升信号，副斜井提升机停止运行，矿车停在1780车场甩车道斜坡上。肖家锋将一台手动葫芦吊挂在顶板锚杆上后，用葫芦的挂钩挂在掉道矿车底座前端内侧的槽钢上，葫芦吊挂好后，肖家锋安排吕亚林和金仲文拉葫芦起吊掉道矿车，肖家锋和王胜昔在矿车两侧用撬棍抵住矿车底座，准备将已起吊的矿车顶回轨道（肖家锋站在弯道内侧，王胜昔站在弯道外侧）,14时20分左右，矿车在起吊过程中，由于手动葫芦挂在矿车底盘的挂钩失稳，矿车滑向弯道内侧，将正
9、在抬矿车的肖家锋挤在巷帮，矿车车厢撞在肖家锋的胸部，事故发生。（二）抢险救援和善后处理情况。事故发生后，现场人员将肖家锋救出后运送出井。15时10分，肖家锋在被送往医院途中死亡。2019年1月7日，在文阁乡及相关部门的组织和协助下，兴达煤矿与遇难者家属达成死亡赔偿协议，兴达煤矿支付遇难者家属丧葬及抚恤费用、补助及救济费用等共计O万元，善后工作得到妥善处理。（三）事故报告情况。1月2日16时05分，兴达煤矿矿长叶卫国向金海湖新区安全监管局报告事故。三、事故原因和性质（一1）直接原因。作业人员违章站在弯道内侧处理掉道矿车，矿车失稳，将作业人员撞伤，导致事故发生。（二）间接原因。1 .轨道提升运输管
10、理不力。一是现场人员处理掉道时，未将矿车内所装载的物料卸下再处理；二是1780甩车道轨道安装质量不符合煤矿窄轨铁道维修质量标准及检查评级办法和煤矿安全规程，使用型号为18kgm和22kgm的钢轨混装。2 .隐患排查流于形式。1780甩车道起坡点多次发生掉道，煤矿对运输系统长期存在的隐患和问题不重视、不整改。3 .安全培训无针对性。未真正落实从业人员培训合格上岗作业的要求，岗前培训、日常安全培训中未对各岗位、各环节的要求进行贯彻、学习，缺乏有效性，以致工人安全意识淡薄，现场违章作业，冒险处理提升过程中出现的紧急情况，未严格遵守提升运输管理规定。4 .煤矿落实安全管理有差距。煤矿未严格履行安全生产
11、法定责任，煤矿管理人员违反安全管理规定，对安全管理及机电运输长期存在的问题监督检查、排查治理工作不到位，全员安全生产责任落实不到位，现场违章作业，安全管理失控，未落实煤矿各管理机构和现场操作人员的安全责任。（三）事故类型。经调查认定，该起事故是一起运输事故。（四）事故性质。经调查认定，该起事故是一起责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）因在事故中死亡、不再追究责任的人员。1 .肖家锋，事故当班班长。违章作业，导致事故发生，对事故的发生负有直接责任。鉴于其已在事故中死亡，建议不再追究其责任。（二）建议给予行政处罚的企业人员。2 .雷文刚，兴达煤矿机电副矿长。未认真履行机电运输
12、管理职责，对提升运输系统管理不力，违反安全管理规定，对事故发生负主要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处玖仟元（9000.00）人民币的罚款。3 .周红斌，机电副总工程师。未认真履行提升运输系统技术管理职责，对轨道的安装质量把关不严，1780车场甩车道的轨型不一致，对提升运输系统技术管理不力，违反安全管理规定，对事故发生负主要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处玖仟
13、元（9000.0（）人民币的罚款。4 .阳晃荣，兴达煤矿安全副矿长。未认真履行安全管理职责，安全管理脱节隐患排查治理流于形式，对1780甩车道轨型不一致、多次掉道等安全隐患未排查到位，违反安全管理规定，对事故发生负重要责任。其行为违反了安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定，依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处捌仟元（8000.00）人民币的罚款。5,叶卫国，兴达煤矿矿长。未认真履行主要负责人职责，对本单位的安全生产工作督促、检查不力，未及时督促消除生产安全事故隐患，未认真组织职工教育培训，违反安全管理规定，对事故发生负重要责任。违反了
14、安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第（一）项的规定。依据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条第一款的规定，建议对其给予警告，并处捌仟元（80（）0.00）人民币的罚款。（三）对事故责任单位的处理建议。兴达煤矿对“卜2”运输事故的发生负有责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项的规定，建议对该矿处肆拾万元（400000.00）人民币的罚款。五、防范措施（一）加强提升运输管理。健全提升运输系统防护措施，落实提升运输管理制度，确保操作规程和安全技术措施落实到位，严格落实处理掉道的安全措施，加强重点工序、重点环节的安全巡查和重点盯守，及时查处“三违”行为，坚决杜绝违章指挥、违章作
15、业。（二）强化隐患排查治理工作。安全生产管理人员要严格履行职责，对提升运输系统的隐患排查确保点、线、面全面排查到位，对存在的隐患必须由主要负责人督促整改，隐患的整改和责任处理要见成效、有落实，确保安全责任落实到人，杜绝隐患长期存在、不整改。（三）加强安全培训教育工作。强化日常安全生产培训和教育工作，采取有效措施切实提高作业人员危险辨识能力和安全防护能力。加强安全文化建设，严格规范职工安全行为，提高职工安全意识，形成自我约束机制，杜绝生产中的不安全行为。（四）吸取事故教训，强化煤矿安全管理。兴伟兴公司要深刻吸取兴达煤矿事故教训，认真分析查找事故发生的深层次原因,采取有效措施强化对所属煤矿的安全管理，严防安全管理滑坡，进一步增强责任心，认真落实各级安全生产责任制，严防类似事故的发生。附件：1.兴达煤矿“12”运输事故调查组成员名单2 .兴达煤矿“12”运输事故死亡人员名单3 .兴达煤矿“12”运输事故经济损失表4 .兴达煤矿“12”运输事故现场平面示意图毕节市金海湖新区文阁乡兴达煤矿“12”运输事故调查组2019年2月25日
