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1、医疗质量管理的实施办法（一）针对重点环节质量，进行规范管理1.岗位责任制度管理（1）各科医务人员上班时间必须在岗，不得以任何理由脱岗或请进修、实习生带岗；（2）凡值班科室，必须认真完成交接班，并作好交接班记录。按病历书写基本规范第二十三条5款执行；（3）夜间值班医生、护士，必须按规定密切观察全科病人，尤其加强危重病人的观察，口头医嘱必须及时补充记录。按病历书写基本规范第二十九条执行；（4）急诊病人必须急诊完成相关检查，并及时完善急诊记录和医嘱，医技科室应及时完成相关检查，并告知相关科室；（5）科室应按疾病专科收住院病人，杜绝乱收其他科室病人，以保证病人得到最佳治疗，充分保障病人的利益，也预防医
2、疗纠纷的发生;（6）每周星期五下午各临床、医技科室抽1-2小时开展以下工作:对疑难、危重、新收病人及手术病人（术前、术后）进行讨论;进行业务学习；对本周的工作及工作中存在的问题进行总结评价；对下周的工作进行安排。各科室应作好记录备查。2 .病历质量管理（1）住院病人入院后，及时完成病历书写，及时完善各项检查,尽快确诊和拟定治疗方案，治疗过程中及时、准确地记录和分析病情变化、医嘱改动等情况；(2)病人入院，必须严格执行三级医师查房，按病历书写基本规范第二十三条3款执行。病历中必须如实反映查房记录，上级医师必须对查房记录进行复核并签字；(3)各科必须做好危重病例、疑难病例、死亡病例讨论记录，按23
3、、27、28条执行;(4)手术病人必须开展术前讨论，并作好记录，手术后要有术后小结，病程记录中必须及时、详细地反映术后病人观察、处理情况，并及时复查相关检查，按23条第10、11、12、13、14、15款执行。3 .各级医生质量管理(1)进修、实习医生：我院接收进修、实习生，生源质量参差不齐，是影响基础医疗质量和环节医疗质量的重要因素。医院采取岗前规章制度培训、岗前医学基础知识考试、带教查房、专题讲座等方式，提高进修、实习生素质，进修、实习生一律书写大病历，无处方权，不能单独参加科室值班。医院还将就医疗文书书写、急救、医疗缺陷防范等方面对进修、实习生加强培训，将对进修、实习生进行“三基三严”、
4、技能训练及考试。(2)住院医师：医院按照新毕业医师培训计划制度，对住院医师严格管理。住院医师除安排自身的生活需要外，应尽可能多地把时间投入到对病人的诊治过程中。当年新分配来院的医生实行24小时工作制。四年内新分来我院的住院医师必须每晚夜查房，并作好夜查房记录。星期六、星期日也必须查房。一方面有利于对病人病情的连续性观察，充分认识疾病的发生、发展规律；另一方面有利于与病家的联系沟通，建立友好、信任的诊治氛围；更有利于及时抓住学习的机会，更快更好地掌握急救、手术等应急处理方法，尽早培养成可用型人才。（3）主治医师：医疗查房是医疗质量的一个重要内容，查房质量的高低直接影响医疗的质量。如果住院医师病史
5、采集不真实，体征检查不准确，主治医师查房时又未更正；如果下级医师对查房意见理解不准确，而上级医师对查房记录又未进行复核，对查房指示是否落实未进行检查督促，那么势必影响病历终末质量。因此，主治以上医师肩负着对下级医师诊疗水平逐一进行查房指导的责任。同时医院针对查房程序、内容、技巧等进行进一步规范，有计划地组织他们到上级医院观摩学习，并请上级医院专家到医院带教查房，提升本院查房水平。（二）加强门（急）诊病历书写管理门（急）诊作为医院医疗窗口，直接反映医院的医疗质量高低。门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。门（急）诊病历的书写按病历书写基本规范第11、12、13、14、15条规定执行。（三）注重医疗投诉分析，严格医疗缺陷管理医院每年两次分析医疗投诉案例，从中吸取经验教训。对出现医疗缺陷的科室和个人进行严肃处理。针对投诉或缺陷反映出来的漏洞，及时建章监督。认真贯彻执行医疗纠纷、医疗事故防范措施和处理预案,防微杜渐。（四）加强医疗监督力度1 .医院成立医疗质量督查小组，负责控制、检查全院的医疗质量，并制定相应的整改措施；2 .科室成立质控小组，负责科室医疗质量控制及各种医疗指标的完成。
