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1、信用修复申请书基本情况当事人统一社会信用代码法定代表人（负责人、经营者）姓名及身份证件号码住所（经营场所）联系电话登记/发证机关申请信用修复的事项口经营异常名录口个体工商户经营异常状态口行政处罚信息口严重违法失信名单决定文书号决定日期申请事实和理由被委托人信息姓名联系电话身份证号码委托事项文书送达方式口网络送达（电子邮箱：）口邮寄送达申请单位签字盖章法定代表人（负责人、经营者）签字：单位（公章）：申请日期：年月日填表须知：1、本申请书仅限向市场监管部门申请信用修复时使用。2、申请人对本申请书所填内容的真实性、合法性负责。3、本申请书所有内容均为必填项，其中，“申请信用修复的事项”为可选项，可视
2、情况单选或者多选。4、“申请事实和理由”应当详细说明履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况，如表格不够，可另附页。5、申请单位为法人或者其他组织的，应当由法定代表人（负责人）签字，并加盖单位公章。申请单位为自然人或者个体工商户的，签字即可。守信承诺书郑重承诺：将严格遵守国家法律、法规及相关规定，守法经营，加强诚信自律，强化内部管理。自觉履行社会责任，自觉遵守社会公德，自觉接受政府、行业组织、社会公众、新闻媒体监督。同意通过国家企业信用信息公示系统公示本承诺书。承诺单位（公章）法定代表人（负责人、经营者、自然人）签字:年月需提交资料清单1.信用修复申请书。2 .守信承诺书。3 .营业执照复印件。4 .法定代表人/负责人/经营者的身份证（件）原件、复印件。5 .被委托人身份证（件）原件、复印件。（法定代表人/负责人/经营者本人前来提交申请表的，不需要提供被委托人资料）6 .已年报公示网页打印件、经审计的财务年度报表（涉及企业资产状况信息复印件）。（因未按规定的期限公示年度报告原因被列入导常名录的情形需要补充此项资料）7 .已经自觉履行法定义务、纠正违法行为、已经主动消除危害后果和不良影响的相关情况的佐证材料。注：以上资料均须加盖单位公章。
