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复印病历授权委托书委托人姓名：身份证号码：受委托人姓名：与委托人关系：身份证号码：本人于年_月_日因病住院。本人郑重委托由一作为我的代理人复印本人住院病历，对受托人在办理上述事项过程中所涉及签署的有关文件及其他相关办理手续，本人均与认可，由此所产生的后果，由患者本人承担。患者签名：（手印）年月曰
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