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随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：日期：姓名：性别：年龄:（老年人）档案编号：A询问：1.血压：2 .日常生活能力：自理需要帮助全靠他人。3 .体育锻炼：每天每周一次以上。偶尔。.从不4 .自身行为和生活方式因素：高脂、高盐饮食。肥胖。饮食无规律。.饮食结构不合理。.长期吸烟。.酗酒。.睡眠不足。缺乏运动。A评估：1.日常生活：能力完好。轻度受损。中度受损。中度受损。2 .精神状态：能力完好。轻度受损。中度受损。中度受损。3 .感知觉与沟通：能力完好。轻度受损。中度受损。中度受损。A建议：1.合理膳食。2.适量运动，劳逸结合。3.戒烟限酒。4.心理平衡。5.及时就医。6.自我管理。7.定期检查。A帮助：1.未病先防，暨病防变。2 .防止跌倒，预防伤害。3 .保健养生指导。A安排：1.低盐低脂低固尊饮食。2 .适量运动，劳逸结合，控制体重，保持充足睡眠。3 .戒烟限酒，不吃辛辣刺激食物。4 .心理平衡，注重心理疏通，保持健康愉快，乐观积极的心态。5 .及时就医，自我管理。6 .定期检查。7 .中医药保健健康管理。
