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1、非居民户内燃气设施安全检查记录单安检日期I年月日安检单编号：FYGz-FJAJ-安检企业名称阜阳燃气有限公司维修电话用户名称负责人用户地址检查内容隐患类别备注用气环境口开放/互通式/密闭式厨房口通风面积不足口改变原房间用途口开放式厨房、密闭式或互通式厨房I口燃气设施房间存放易燃易爆物质I口燃气设施房间使用两种及以上火源I口燃气管道、计量表具、燃气具等燃气设施安装在非用气场所；口燃气管道搭挂重物或受外力I口燃气表前、表后阀放杂物或阻隔不能开关；其它。燃气设施口漏气口锈蚀口包覆口使用不合格连接管口私改私接口燃气表前主立管漏气；口燃气表后管道接口漏气；燃气表前阀失灵、漏气、损坏；口燃气表漏气；口燃气
2、管道严重锈蚀；口燃气管道穿楼板处严篁锈蚀；口燃气管道穿墙处严重锈蚀；口燃气表外壳锈蚀；口燃气设施包封/暗埋；口使用非天然气专用软管；软管老化破损、超长超期；口软管穿墙/楼板/顶棚/门/窗；口私改私接燃气管道；口其它.燃烧器具口使用的燃气燃烧器具不符合国家相关规范要求口燃气燃烧器具安装不规范口燃气燃烧器具使用不当口使用非天然气专用燃气具；口使用国家明令禁止的燃气具；口燃气具无熄火保护装置；口使用超过报废年限的燃气具；口燃气燃烧器具漏气或故障、损坏；口燃气具灶前阀（旋塞阀）开关漏气；口燃烧器具与管道连接无灶前阀；口热水器无烟管或姻管装在公用烟道上、烟管未伸引至室外；口其它。安全设施及安全间距口安全
3、设施安装情况口安全设施使用情况口燃气设施的安全间距口未安装燃气泄漏报警器和紧急切断装置；口未安装燃气泄漏报警器；口未安装燃气泄漏紧急切断装置；口泄漏报警装置或紧急（联动）装置失灵；口燃气管道作为用电设备的接地线；口燃气泄漏报警卷探头被包裹或油污覆盖；口泄漏报警器未接通电源：口泄漏报警器未定期检测；燃气管道设施与电线交叉净距少于IOcn;燃气管道设施与用电设备（插座）间距少于30cm；口燃气气管道与电线平行净距少于25cm；口可燃气体报警装置及紧急切断阀超出报废年限继续使用；其它。存在安全障患情况：是口无口安全隐患整改通知用户：贵用户因上述问题涉及到安全隐患，急需整改、拆除，望贵用户积极配合我们的工作，限期天整改完毕。回被目!回否则因此引发的所有的安全问题由贵用户自行负责。我收到并已阅读安全用气温馨提示和安全隐患整改通知!用户签字:安检员签字:公司签字人与户主关系：口企业负责人口用气场所负责人员工其他联系电话:
