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1、XX县医疗保障经办管理服务规范建设专项行动实施方案为进一步深化“放管服”改革，加强医保经办机构规范管理,提升医保政务服务能力，有效解决群众反映的痛点、难点、堵点问题,推动医保经办精细化管理和高质量发展,根据省市统一要求，决定开展医疗保障经办管理服务规范建设专项行动，制定以下实施方案。一、总体要求以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，坚持以人民为中心的发展思想，结合三拼三促抓落实活动年工作，重点围绕深化“放管服”改革，创建最优营商环境，以“便民、高效、廉洁、规范”为宗旨，全面落实医疗保障经办管理服务各项制度规定、规范、规程，认真执行全省医保经办政务服务事项清单、规范结算、严审支付，开展审核结
2、算专项治理，强化医疗保障系统行风建设,实现群众办事报销简简单单、两定机构结算明明白白、医保基金管理清清楚楚,进一步增强医疗保障经办管理服务水平,确保各项政策落地见效更加顺畅,提升人民群众的获得感、幸福感、安全感。二、工作目标围绕全力建设全县政务服务水平一等部门目标，坚持统一规范、问题导向原则，在医疗保障经办管理服务领域开展统一简并政策、优化经办流程、完善经办规程、推进智能应用、提升服务质量、加强规范管理、严控内部风险、狠抓协同治理、建立长效机制等工作。创建示范点，推广先进经验，带动全市医保经办机构实现规范有序、服务便捷、作风优良，推动医疗保障经办服务达到新水平。三、主要任务（一）优化医保政务服
3、务1.规范经办管理服务。一是落实服务事项清单。全面落实XX省医疗保障经办政务服务事项清单，执行统一的事项清单和办事指南，实现医保政务服务事项、服务标准、办理材料、办理流程、办理时限全部统一规范。二是落实各项经办规定。结合实际认真执行基本医疗保险关系转移接续暂行办法基本医疗保险参保管理经办规程等各项经办管理规定,加强信息化建设、提高信息化水平，不断提升服务事项办理效率，缩短办结时限。三是简化办事材料和流程。围绕“服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简”和“减材料、减流程、减时限”，按照“只减不增”“最少必须”原则进一步推进医保办事简化。2 .强化政策宣传解读。一是优化经办政策,加
4、强宣传推广。全面梳理医保参保缴费、待遇享受、基金支付、异地就医报销、药品“双通道”管理等政策落实情况,协同推进待遇清单外政策的清理，更加全面系统掌握国家省市政策，并将梳理汇总后的政策内容制成通俗清晰、明白易懂的制式图表、手册、视频等各种宣传形式，向社会公开宣传推广。二是加强学习培训I,熟练掌握应知应会。加强对医保经办人员关于医保基本待遇政策、结算报销等基本医保经办管理服务知识和内容的学习培训，做到“一口清”“问不倒”。加强对乡镇（场），村（社区）基层医保经办人员的业务培训，将更多的高频次发生的医保业务下沉到基层。三是畅通多元渠道，实现方便快捷查询。实现参保人在XX医保网上服务大厅、XX智慧医保
5、APP、X服通等渠道均可查询参保权益和就医购药等相关信息；畅通“12345”医保咨询服务渠道,做好对话务员的系统性业务培训，完善知识库和问答手册，实现“热线打得通、政策答得清”。3 提升经办服务效能。一是巩固线下服务基础，强化窗口办理能力。积极推进经办服务体系建设,推动高频次多发业务下沉基层，让参保人能够“就近办、一次办、快捷办”，认真落实医保经办服务窗口“综合柜员制”要求，实现一次告知、一表申请、一窗办成，医保政务服务事项在综合受理窗口可办率达到100%,二是推进高频事项全程网办，提升线上可办范围。充分用好现代信息技术、移动技术和大数据计算等创新技术手段，提高线上“一件事”可办率；推行“掌上
6、办、网上办、自助办”，利用全省统一的医保信息系统，持续推进医保电子凭证异地申领、异地就医备案、参保信息变更、城乡居民基本医疗保险参保登记、参保证明查询打印、基本医疗保险关系转移接续等医保领域高频政务服务事项的“一网通办”，2022年底前，确保实现生育保险待遇与支付“跨省通办”。三是坚持传统服务与智能创新相结合。推进医保电子凭证全业务流程应用，在加强“零跑腿、不见面”服务的基础上，落实医保经办大厅设置和服务规范，线上线下同步提升对老年人和特殊人群的服务效能，提供更多智能化适老服务。（二）规范两定机构结算1.强化基金结算管理。一是推进支付方式改革落地。落实DRGDIP支付方式改革三年行动计划，落实
7、DIP经办规程，培养一批D1.P经办骨干人才。二是科学编制总额预算。全面规范医保基金预算管理，以医保相关的数据为支撑，完善总额预算管理。三是规范开展月度结算和年终清算。规范医保基金结算流程,确保医保基金的预付、结算、清算等工作及时精准到位,在年末清算等关键环节算清算明基金“一本账”，提高医保基金使用质效。四是用好协商谈判手段。开展集体协商和协商谈判，强化执行监督，引导两定机构规范使用医保基金。2 .落实协议管理责任。一是规范协议签订。严格按照两定机构管理办法要求签订履约协议,保证协议签订合法有效,积极推进协议网签。二是加强履约（绩效）考核。科学制定年度考核机制和指标体系，年度考核计划落实到位;
8、考核结果与付费、清算、信用等级评定、续签和终止等措施挂钩，督促两定机构为参保人员提供优质高效服务，引导定点医药机构主动降低运营成本、开展价值医疗。三是完善争议处理。建立健全专家评审机制，妥善处理异议和争议。3 .规范审核结算业务。一是落实费用审核制度。规范结算流程，统一结算表单,针对较高风险业务实行“一事双审”，即在执行初审、复核程序的基础上增设复审、审批程序，落实初审全覆盖,住院费用抽查比例不低于总量的5%o二是推进智能化审核。加强大数据应用，创新监管方式，实现医疗费用智能审核全覆盖；持续完善审核“知识库”“规则库”；依托医保信息平台医疗保障智能监管子系统，推进审核自动化和材料电子化,确保结
9、算数据准确上传；开展智慧医保建设，推动人工审核向全面智能审核转变，减少人为自主裁量权,实现事前提示、事中预警、事后监督的全过程监管。三是及时办理结算支付。按照规定时限拨付两定机构申报的合规医保费用；严格结算清账处理，其中医保拒付的违规费用和超总额控制指标清算后的按财务规定列支，不作挂账处理,做到一年一清。（三）强化医保基金管理1.规范基金管理。一是切实加强基金预算管理。落实基金预算管理制度，提高预算编报水平,严格执行基金预算，依法依规调整预算。二是严格执行基金财会制度。严格按照社会保险基金财务、会计制度做好基金收支两条线、财政专户管理。确保基金应收尽收，确保医保待遇及时准确拨付。做好基金按险种
10、分账核算，各险种不得相互挤占挪用。及时准确做好基金会计核算，确保账实、账账、账表一致。做好经办机构与财政、业务、银行、税务的对账工作；三是大力加强基金内控管理。严格执行基金内控制度，加强常态化内控管理，加强内控信息化，加强业务经办全流程风险管控，加强基金管理事前、事中、事后内控。2.严格稽核检查。一是提升稽核智能化。充分利用创新科技、大数据分析和信息化监管手段,提升医保稽核智慧化水平,更加高效地管控医保费用合规使用。二是规范稽核流程化。严格落实稽核流程，按照稽核准备、稽核实施、稽核处理、材料归档等程序开展待遇稽核，通过对稽核各流程的落实，强化对稽查审核责任的跟踪问效。三是加强稽核全覆盖。依法依
11、规开展日常稽核,实现对两定机构年度稽核检查全覆盖,发现存在疑似违规或在审核中发现问题时，及时进行核实反馈，降低可能发生的医保费用支付风险。3,抓好内控落实。一是合理设岗明确权责。设立专门内部控制管理部门或专职独立内控岗位,业务权限职责清晰，业务环节相互制衡，不相容岗位人员配置合理。二是对照风险清单精准防控。围绕关键风险点加强检查评估,特别是要将涉及基金使用的审核支付、结算报销、总额预算、基金划拨等环节作为风险防控的重点，逐项开展自查自纠、抓好问题整改落实。三是定期开展检查评估。对内控工作采取本级自评、上一级考评的形式进行检查评估。4.开展自查自纠。围绕2020年1月1日以来的经办运行情况，主要
12、包括异地就医备案及直接结算、门诊慢特病待遇认定、手工报销、与医疗机构费用结算和拨付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医疗保障待遇及定点医药机构协议履行核查情况等，做好自查自纠，准备迎接国家飞检。四、相关要求（一）加强组织领导。各部门要高度重视,统筹规划好规范建设专项行动。积极争取党委政府的支持,将医保经办规范建设作为推进“放管服”改革、优化营商环境和服务民生的重要抓手，精心组织安排、协调相关部门，采取有力措施实现经办管理服务规范建设的主要任务和目标。（二）强化考核评价。要充分落实主体责任,探索建立医保经办规范建设考核评价机制和指标体系，充分应用考核评价结果,提升医保经办管理服务规范化水平。（三）注重总结推广。要总结成熟有效经验,深XX果应用推广，围绕工作新亮点、新经验和新典型，加强正面宣传引导、树立先进典型。
