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1、2m激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤Meta分析2n激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤Meta分析2m激光治疗非肌层浸润性膀胱肿瘤Meta分析前言膀胱癌是泌尿外科临床上最常见的肿瘤之一，相关统计数据结果显示，全球恶性肿瘤发病率排行榜中，膀胱癌大约位于恶性肿瘤发病率排行榜第卜一位，男性发病率位居排行榜第七位，女性发病率位居排行榜第十位以后1欧美国家相关探讨资料数据显示，男性恶性肿瘤排行榜前三位分别是前列腺癌、肺癌和结肠癌，而膀胱癌在男性中发病率并不低，位次约在男性恶性肿瘤排行榜第四位，然而女性膀胱癌的发病率相对较低,排行榜位次约居十位之后1、2。2008年世界TI生组织通过对经济发达地方膀胱癌发病率进行卫
2、生统计并进行率的标准化，年龄进行标准化后膀胱癌发病率男性明显高于较女性，男女发病率比约为16:1。美国膀胱癌发病率较高的区域主要集中在北部地区，男女膀胱癌发病率比例约为4:1lo早在2010年，美国抗癌协会对美国膀胱癌新发病例数进行综合评估，结果与预料一样提示发病率仍在接着增长，男性膀胱赧患病人数比女性高出4倍（男性较女性高出约34990例）,男性死亡率明显高于女性（男性较女性平均多出6140例）2；依据我国恶性肿痛排行统计显示，我国男女性膝胱癌发病率相比西方国家要低，男性膀胱癌发病率大约排在第八位，女性位次靠后在卜二位以F3,；2002年我国卫生统计者对全国膈胱癌发病率进行率的标准化，结果显
3、示年龄进行标化后男性较女性发病率高(男性比女性高出约2.4/10万4男女发病率比约2.7:lo近年来，膀胱癌在我国城市中的发病率逐年增高5、6,虽然膀胱癌发病率男女比约为3-4:1,但是假如男性和女性患者假如处于相同分期，女性患者的后期结果却不如男性7。任何年龄段都可能发生膝胱癌，肿瘤发病率与年龄呈正相关，一般多好发于中老年，但儿童也不例外8临床上诊断为非肌层浸润性膝胱癌患者占绝大部分，而且多处于分化良好的早期阶段，其中约10%的患者会进展恶化9膈胱癌预后与肿瘤分期、分级亲密相关，高分化、异型性小的膀胱肿痛恶性程度低于低分化、异型性高的膀胱肿痛肿瘤。总之，膈胱肿瘤肌层浸润性生物学特性与肿病分期
4、、分级明显相关，Tl期、Ta期虽然都属于早期肿瘤，但前者较后者恶性程度高。在非肌层浸润性膝胱肿瘤中原位癌大约占5%-10%10,1.am11ll将原位癌分为3型。I型为疾病的早期阶段，非袭性，孤立病灶；II型为临床症状期，多发病灶，可引起尿频、尿急、尿癌症状；III型为疾病进展期，多个不同分期、分级膝胱癌可以合并存在，肿瘤可以熨发、转移其他部位，死亡的风险高，预后差口2。目前，国际卫生组织制定的国际肿瘤组织学分类(WH01973,1998,2004)分级标准14T6和国际抗癌联盟(UnionAgainstCancerjUICO制定的TNM分期法17-18,对膀胱肿瘤的分级、分期及浸润深度进行具
5、体界定和描述，通过临床实践和广泛推广已被普遍接受。膀胱尿路上皮癌在膀胱癌中的比重占90%19-20,膀胱肿瘤的恶性程度多表现为膝胱癌的再发、向四周组织侵袭和转移，而后者与肿瘤分级(Grade)亲密相关。目前膀胱肿瘤分级普遍采纳NHO2004分级，此分级法将低度恶性倾向尿路上皮乳头状痛称为尿路上皮乳头状肿瘤，虽然其形态学上表现异型性小，和正常组织相像，没有典型膀胱癌细胞特征，其向肌层浸润、转移的可能性不大，但其终归不属于正常组织，仍有可能再发和恶性变17-18,在分期方面，国际抗癌协会建议运用2009TNM分期系统17-18,它是依据肿病是否熨发、是否向毗邻组织浸润，浸涧深度以及是否发生转移来制
6、定的，作为指导临床推断膀胱癌预后的有利指标之一。膀胱癌可分为非肌层浸涧性膀胱癌(TiS,Ta,Tl)和肌层浸润性膀胱癌(T2以上)。原位癌虽然未突破基底膜，但是组织形态表现为低分化、异型性高、侵袭性强，简单发展为肌层浸润性膈胱癌21。膀胱肿瘤常见的临床症状为：肉眼血尿，绝大多数膈胱肿瘤患者首发症状，特殊是间断出现的不含血凝块的无疝性肉眼血尿，多数为全程肉眼血尿，肿瘤竟近膀胱三角区旁边，可出现终末血尿，常伴有血凝块；膀胱刺激症状，多见于肿瘤位于膀胱三角区伴有坏死、溃疡并且合并尿路感染，导致患者出现尿频、尿急、尿痛：较大肿痛影响膈胱容量或发生在膀胱颈，部分患者尿液中会出现坏死组织排出，这通常见于较
7、大的肿瘤坏死脱落，此外膈胱颈部的肿瘤可引起排尿困难；腰痛，部分患者因肿瘤侵扰输尿管开口，导致患侧肾积水，可引起患侧腰痛，肿瘤晚期可导致患者出现贫血、下腹部包块、水肿等症状。非肌层浸润性膀胱肿痛占初发膀胱肿痛的70%,在非肌层浸润性膀胱肿瘤中Ta占70%,Tl占20%,Tis占10机22、23。非肌层浸润性膀胱肿痛在临床上的主要治疗方式为手术治疗+术后协助治疗，而手术治疗中TURBt常为首选治疗方式24。随着激光技术的发展，激光逐步应用于腔内泌尿外科。自1986年激光技术应用于泌尿外科疾病的治疗25,尤其是在前列腺增生的治疗方而获得较广泛应用，疗效也得到肯定认可26。近年来国内外学者报道2m激光
8、技术用于治疗非肌层浸涧性膝胱肿瘤，由于多为单个探讨，受样本量局限，对2m激光治疗非肌层浸润性膀胱肿病疗效及平安性缺乏客观评价，没有统肯定论27。文章旨在运用循证医学的原理和方法，对国内外关于2m激光与TURBt治疗小.肌层浸涧性膀胱肿痛的随机比照探讨进行系统评价，以期为临床应用供应参考依据。资料与方法1纳入与解除标准1.1探讨设计收集国内外发表的有关2m激光与T1.RBt治疗NMIBT的临床随机比照试验，无论是否采纳盲法；解除非随机比照探讨、无比照探讨、基础探讨、动物试验、叙述性探讨及个案报道。1.2 探讨对象纳入临床确诊的NMIBT患者。包括术前已完善相关检查如泌尿系影像学检查、内镜镜检查、
9、内镜协助下组织活检，病理结果回报为：低级别尿路上皮癌,病理分期为Ta,TbTise手术患者术后病理结果证明为NMTBTo对于可疑浸润性膀胱肿描者，完善腹盆腔CT,MRI检查,解除肌层浸润性膀胱肿痛或已有区域及远处淋巴结转移患者；同时解除合并有其他膀胱疾病患者。1.3 干预措施试验组：经尿道2m激光膀胱肿瘤切除术(简称2m激光组)比照组：经尿道膀胱肿瘤电切术(transurethralresectionofbladdertumor,Tl1RBt组)解除：单一治疗措施或采纳其他治疗方法。1.4结局指标手术时间(OperiativeDuration).术中闭孔神经反射发生率(ObturatorNer
10、veReflex,ONR)、膀胱刺激发生率(BladderIrritation).膀胱穿孔发生率(BIadderPerforation)术后住院时间,术后膀胱冲洗(PoStoperativeBladderIrrigationTime)、留置尿管时间(PeriodofCathetherizationDays)尿道狭窄发生率(PostopcrativeUretha1Stricture),术后随访期间膀胱肿瘤复发率(Short-termrecurrence)o解除结局指标统计不清，术后未行规范化膀胱灌注治疗及随访时间过短(50船就可能须要从资料设计类型、患者病情轻重、数据采集方法等方面分析差异性产生
11、缘由，同时对评价结果稳定性和牢竟性做敏感性分析,必要时实行亚组分析和MCta回来查找变异大的因素,剔除后在合并统计量检验。若经上述处理后异质性仍较高，就只有选择随机效应模型进行统计处理。结局指标采纳区间估计和假设检验，计量资料采纳MD和SD,分类资料采纳RR,区间估计采纳95%CI,假设检验采纳u检验，用Z值和P值表示，检验水准a=0.05依据Z(u)值得到相应统计量的概率，若P0.05表示试验组和比照组间差异不存在明显统计学意义，反之两者间存在统计学差异。结果1检索结果依据制定的检索策略初步检索到文献224篇，剔除重复、综述、非临床探讨，初筛文献所得文献66篇，逐一阅读全文后解除无比照探讨4
12、7篇，还有12篇文献属于非随机比照探讨或探讨目的不符合本Meta分析要求而未被纳入，进一步剔除结局指标缺失或数据不全文献3篇，最终纳入4个探讨28、29、30、31,全部为RCT,详见流程图(1),纳入探讨基线资料见表(1、2)。2方法学质量评价所纳入的4个随机比照探讨均具备合理的纳入解除标准、实施探讨的方法相同，试验对象基本状况可比。只有2个探讨交代分组方法，其中1个探讨31交代随机方法采纳随机数字表法分组，另外1个探讨28随机方法采纳计算机随机分组。全部探讨安排隐藏不清晰，只有1个探讨8交代未运用盲法，大部分盲法不清。对全部纳入探讨进行质量评价后其级别都为C级。见表（3）3Meta分析结果
13、3.1手术时间在手术时间方面，纳入4个探讨中只有1.iu28、Shen30、Wang31等人探讨对两种术式进行比较。Meta分析前对相同的探讨指标进行异质性检验，结果=0.14,P=O.930.1,12=0,说明纳入探讨同一指标统计学上爰异性小、同质性强，故采纳固定效应模型进行Meta分析。加权均数差的合并效应量MD=I.89,MD合并95%CI-0.74,4.51,置信区间包含0,合并效应量检验Z=I.41P=O.16故认为经尿道2m激光膝胱肿痛切除术与TURBl治疗NMIBT手术时间差异无明显统计学意义。（见图（2）3.2术后住院时间在住院时间方面，纳入4个探讨中只有1.iu28、Shen
14、30、Wang31等人探讨对两种术式进行比较。其中1.iu28探讨认为经尿道2m激光膀胱肿瘤切除术与TuRBt治疗NMIBT术后住院时间差异有统计学意义，而余下2个探讨30、31则认为差异无明显有统计学意义。Meta分析前对纳入探讨指标进行异质性检验，结果12=95%,说明同一指标各项探讨在统计学上差异性大，分析产生缘由可能为不同探讨本身差异造成，考虑剔除纳入探讨中SD差异显著者，再次对纳入探讨指标进行异质性检验，结果=0.03,P=O.870.1,12=0%,说明纳入探讨同一指标统计学上差异性小、同质性强，符合采纳固定效应模型进行统计学处理条件。加权均数差的合并效应量MD=-0.42,MD合
15、并95%CI-O.86,0.03,置信区间包含0,合并效应量检验Z=1.82P=O.07。故认为经尿道2m激光膀胱肿瘤切除术与TURBt治疗NMIBT术后住院时间差异无统计学意义。（见图（3）3.3术后留置尿管时间纳入探讨中只有2个探讨28、31比较术后留置尿管时间。结果：=5.96,P=O.010.1,12=835,说明纳入探讨同一指标统计学上差异性大、同质性差，故Meta分析选用随机效应模型进行统计学分析处理。加权均数差的合并效应量MD=-1.47,MD合并95%CI-2.32,-0.62,置信区间不包含0,合并效应量检验Z=3.39P=O.0007o故认为经尿道2m激光膝胱肿瘤切除术与TURBI治疗NMIBT术后留置尿管时间差异有统计学意义，经尿道2m激光膀胱肿瘤切除术术后留置尿管时间相对较短。（见图（4）
