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1、2024创伤综合救治模式创伤医学专注于对外伤患者（主要包括交通伤、坠落伤、锐器伤与枪弹伤等）进行全面评估、精确诊断以及高效治疗。该领域的核心目标是在患者遭受急性创伤后，迅速实施有效干预，以最大程度地降低死亡率并改善预后。据统计，每年约有600万人因创伤相关疾病丧生1,这也是45岁以下人群死亡的主要原因之一2鉴于此,应积极探索新型创伤救治模式，以更好地应对日趋严峻的临床需求。基于特有的地域和社会背景，各国急诊医疗体系已经形成了各具特色的创伤救治模式。这些不同的模式可以作为我们宝贵的经验，为构建符合中国国情的创伤综合救治模式提供参考与启ZFo1国内外的院前创伤救治特点1.1 美国的创伤院前急救美国
2、创伤院前急救体系的演变与紧急医疗服务（emergencymedicalservice,EMS）的发展相辅相成。初期，医生直接参与现场急救，在承担治疗责任的同时，还需要监督和指导其余辅助救护人员。此后，随着救护人员技术的不断熟练和实践范围的不断扩大，他们开始在医生的指导下开展更多急救工作，并由此逐渐产生了离线医疗理念：即救护人员通过直接通信，在医生或受过专业培训的护士（如流动重症监护护士）的指导下进行急救3这使得现场创伤急救小组可以迅速将伤者送往各级创伤中心接受高级生命支持治疗。在现有的美国模式下，急诊医生并非单独进行作业，而是与一个多元化团队协作。该团队包括专业急救护土、急救技术人员、护理人员
3、、医师助理等医疗人员。尽管存在一些区域性差异，但美国院前急救人员大多被划分为四个不同的级别，由初级到高级分别是：第一响应者、基本急救技术员、中级急救技术员和医疗护理急救技术员。其中医疗护理急救技术员要求具备最高水平的院前救护能力，并接受EMS最严格的培训，能够开展各种急救措施，包括建立静脉通路、开放气道（如气管插管和环甲膜穿刺）、胸腔穿刺、心脏监测和手动除颤等4o通过上述一系列完善的院前急救理念以及优秀的团队配合，严重创伤患者在院前即可获得有效的生命支持。1.2 德国的院前创伤急救德国院前创伤急救模式更具当地特色。1938年，外科医生马丁基什内尔创立了以医生为主导的德国急救原则,并在20世纪5
4、0年代中期进一步发展。在现场和转运阶段由专科医生实施救治始终是德国模式的基本特点。在德国模式中，各州均有独立的EMS系统,且大多数采用集合体系：即医生和护理人员独立于高级生命支持病房之外，各自乘车前往院前呼救场所。德国从事紧急医疗服务的护理人员要经过3年国际创伤生命支持和院前创伤生命支持的专业培训，他们能熟练掌握以患者为中心的各项体征评估，快速确定危及生命的主要矛盾并实施紧急救治。急救医生则通常由麻醉医生、外科医生和内科医生担任。发生紧急创伤事件时，护理人员通常第一个到达现场，根据曾接受的培训，对患者进行除颤、插管、注射急救药物等操作5o在接受过上述治疗后，患者会被转移到急诊接受多学科的专业治
5、疗。在所有创伤急救呼叫中仅有约30%要求急救医生到院前指导现场急救6o由此可见，德国院前创伤急救中经过创伤培训的护理人员也扮演着至关重要的角色。13我国的院前创伤急救我国通过借鉴各国的成功经验以及本身的不断探索，近年来创伤救治的体系及方案不断趋于严谨、高效。强调严重创伤规范化救治体系建设重点应在于建立顺畅的院前、院内信息沟通，高效的院内专科救治以及规范的操作。建立院前急救与院内急诊救治、院内急诊救治与专科救治两个环节之间的有效信息沟通途径，提高院前急救团队、院内急诊救治团队和院内专科救治团队的规范化救治水平。同时通过对国际优秀创伤诊疗规范的借鉴,结合目前国内创伤救治领域的研究和进展，形成了严重
6、创伤院前救治流程严重创伤院内救治流程严重创伤院前救治培训教材等一系列针对急救人员的规范化培训教程。止匕外，为了改善院前院内、院际之间的信息沟通，高信息化程度的严重创伤救治预警联动体系正在国内逐步建立推广，实现了区域内严重创伤救治信息快速传递及联动，明显提高了衔接效率。严重创伤救治预警联动体系结合创伤快速评估分检体系、院内伤情评估分检体系和院前、院内规范化救治流程，可以规范救治流程，缩短救治时间，提高严重创伤救治水平，有效降低死亡率7o2国内外的院内创伤救治特点国内外的院内创伤诊疗也有各自的特点和不同之处。了解不同医疗环境和医疗体系下院内创伤急救的差异，有助于更好地理解和应对创伤医学带来的机遇和
7、挑战。2.1 美国的创伤院内救治模式随着近50年的不断发展，美国院内急诊创伤救治体系也形成了自己独特的模式，各创伤中心因其处理能力不同被分为14级。最高等级的一级创伤中心通常由普外科医师提供24h院内会诊，并可及时组织神经外科、整形外科、麻醉科或重症医学科等科室的联合会诊，它可以随时接受其他创伤中心的转诊，并具有继续教育及科研相关职能。而与之相对的四级创伤中心则多位于农村或偏远地区，通常仅具有为创伤患者提供诊断、评估以及转运过程中高级创伤生命支持的能力，其职能侧重于转运而不是救治8o在美国，EMS人员在创伤现场对伤者进行初步评估与救治,并判断该将伤者转运至哪一级别的创伤中心。数据显示，只有7%
8、15%的创伤患者需要就诊于创伤中心8o由此可见，EMS人员对创伤患者个体的病情分析，以及根据创伤发生时间、目标医院滞留情况、转运地区交通状况等多种因素快速做出正确转运判断的能力十分重要。当然，该模式仍存在一定缺陷。例如联邦政府并未建立统一的创伤体系评价标准。创伤中心的建设一般由地方政府推进，选址以及建设高度依赖当地经济发展以及医学人才储备。这使创伤中心的建设因地方财政、卫生资源的分配不同而呈现出明显的差异性。高级别创伤中心主要集中在美国东北部，而南部和西部地区则相对落后，该地区创伤患者的死亡率明显高于东北部9。其次,医疗保险报销额度的差异对创伤中心的运转影响极大。因为高级别创伤中心须提供更专业
9、的护理、更先进的设施和更多的专家团队，这意味着高级别的创伤中心有着更高的医疗成本和支出，也需要更高的盈利能力支撑中心运转。2.2 德国的创伤院内救治模式在早期彳惠国模式中建议将内科和外科急诊室合并为一个被称为中央急诊科(ZemraIenotaufnahme,ZNA)的综合部门。其任务是照顾所有类型的急诊创伤患者。除了复苏单元外，还配备具有重症监护能力的急诊监护区，以及额外的中级监护区和观察区。在过去，危重患者会被直接送入ICU,但在这个新的ZNA模式中，患者会先在急诊监护区和中级监护区快速开展初步治疗，使病情尽快稳定。这使得医疗资源利用率升高，并为更多危重患者保留了ICU床位。在德国模式中，急
10、诊科由普通外科医生来负责创伤患者包括脏器、胸部创伤和骨折在内的全部诊疗。同时，他们在重症监护患者管理方面也具备相当的专业知识10。这一模式的优点是由一名具备骨伤、软组织损伤和空腔损伤等多方面专业技术的外科医生负责整个诊疗过程。近年来，随着欧美交流的不断加深，许多欧洲发达国家都尝试将传统美国模式与德国创伤救治模式相结合，这使得两者之间的界定逐渐模糊，但无疑令德国模式下的院内急诊创伤救治变得更加完善与高效112.3 我国的创伤院内救治现状与探索2.3.1 创伤中心体系建设随着我国综合国力的日益提升，我国各医学领域逐渐与国际接轨，并取得了显著的发展。然而，在急诊创伤救治方面，与欧美发达国家仍存在一定
11、差距。院内创伤救治在救治流程、损伤控制理念、手术时机及手术方案等方面尚未规范，易引发诊疗计划的整体延误12。针对上述一系列问题,除了对院前创伤急救的体系结构进行研究与布局外，我国也对创伤中心的建设进行了初步的探索。我国广袤的地域特点要求创伤中心的建设与之相适应。作为其中的关键组成部分，大型急诊创伤中心的选址不仅需要考虑本身的综合救治能力，更要紧密关联地区的经济、人口等因素。其次，在当前环境下，急诊创伤中心的建设必须依托大型医院的医疗资源，医院的急诊专科水平和学术底蕴直接决定了创伤急救中心的水平。在创伤急救体系的支撑下，国内各创伤急救中心结合当地实际情况进行了不同的研究与探索。如浙江大学医学院附
12、属第二医院，将5G技术与一站式创伤复苏单元整合，先后建立了5G救护车、5GICUx5G急救指挥中心等国内首家多个5G项目，从而形成了基于5G网络技术,集一站式抢救、远程监护、远程会诊、远程指挥、远程探视、远程教学等多功能于一体的创伤复苏单元。通过规范化诊疗流程，明确的6人职能分工小组以及优化的资源配置，使得创伤患者滞留在创伤复苏单元的时间平均缩短85min,同时患者满意度高达96.87%13o除医疗资源的增加与先进技术的引谢卜，院前急救团队与院内救治团队的衔接也尤为重要。湖州市第一人民医院通过高度优化的信息系统进行急救患者信息交接，其中内容包括事发地点、初步诊断、急救车车号、预计到达时间等。依
13、托信息平台的车辆定位与实时语音共享，使院内急诊团队提前了解患者基本情况以便进行抢救前准备。在患者尚未到达前提前建档，接诊医生可通过院前病情交接信息完成急诊病历初步书写与检验/检查项目预开立。通过对院前与院内创伤救治环节衔接的优化，使得完成血标本采集时间、CT扫描完成时间、多学科救治团队到达时间以及急诊室滞留时间均显著缩短，提升患者院内救治效率14。同时，急诊学科的科室基础也至关重要。医生团队、护理团队、科研团队的紧密配合，创伤急救相关的诊疗制度的完善，标准化创伤急救时间轴的普及以及科室是否具备急诊ICUx一站式创伤救治单元等高级生命支持系统，都是影响创伤中心整体水平的重要因素。只有对上述各方面
14、因素进行明确分析，并确定发展方向，才能更好地定位急诊创伤中心的救治模式。这将有助于为患者提供更为高效、贴近实际需求的创伤急救服务，进一步提升我国急诊创伤医学的水平。2.3.2 创伤医院体系建设国内已有大型医院以创伤相关疾病为中心展开布局，成为知名的创伤医院。例如一些部队医院借助在战创伤救治能力方面的特长与优势，与周边地区不同层级的多家基层医院建立区域创伤急救网络，并通过持续有效的联系使创伤救治工作制度化、程序化。同时通过强化医院急诊科与外科能力建设，完善各类创伤急救预案，建立了严重创伤救治绿色通道，使得救治流程规范化、系统化，大幅提高了创伤救治水平。并通过在县域医院仿真创伤救治模拟演练，发现了
15、潜在的问题，指出了目前我国创伤医院体系建设的困境与难点15。通过创伤医院体系建设实践，基本上可实现基层医院紧急救治，需要进一步确定性治疗的可快速转入上级医院继续治疗的目的。但是专业创伤医院的形成有着特定的条件和较大的难度，作为综合医院几乎无法复制。2.3.3 创伤急诊的体系建设以院内创伤MDT为主要模式的创伤急诊是目前国内急诊最为普遍的创伤救治的模式。即患者在接受基础生命支持处理后，通过各亚专科会诊评估，分析各系统疾病情况，随后转入某一专科进行系统化住院治疗。这一模式的优势在于各系统疾病由专业性较强的专科医师评估，可以确保患者得到最优的专科治疗方案。然而，严重的创伤患者常并发休克、感染、低氧血
16、症以及多器官功能衰竭等问题，各专科会诊评估所需时间较长，许多患者在会诊或转诊过程中死亡16。同时各亚专科易受自身专业局限性等多种因素制约，缺乏对伤情的综合评估能力，在确定具体治疗方案、手术时机、手术顺序时可能产生矛盾或冲突。由于缺乏综合救治平台的支撑，还可能出现收治科室推诿和手术不及时等问题，从而导致病患滞留、病情延误。与之相对应的，是实体化的创伤急诊建设模式，即大型医院的急诊以急性创伤为中心展开，急诊救治团队以神经外科、普外科、骨科、心胸外科、麻醉科等严重急性创伤相关的外科手术医师为主体组成，同时有部分急诊医师、重症医师提供围抢救期医疗支持。该团队致力于急诊创伤患者的救治，可独立完成各类创伤的紧急救治和围手术期救治。这一模式的独特之处在于将各领域专业医师汇聚于急诊科内部，以实现在急诊科内对创伤患者的全方位治疗,避免了收治不及时以及治疗方案冲突的问题17
