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1、职业危害因素识别记录职业危害场所职业危害因素名称职业危害来源接触职业危害人数检测日期职业病危害因素申报表职业病危害项目申报表单位：（盖章）主要负责人：（签字）日期：申报美别初次申报。变更申报O变更原因单位注册地址工作场所地址企业规模大。中O小O微O行业分类注册类型法定代表人联系电话职业卫生管理机构有。无O职业卫生管理人负数专职兼职劳动者总人教职业病累计人数联业病危害因素种美粉尘类有O无C）接触人数接触职业病危害总人教：化学物质美有C）无O接触人数物理因素类有O无O接触人数放射性物质类有。无O捱触人数其他有。无O接触人数职业病危害因素分布情况作业场所名称职业病危害因素名称接触人数（可重复）接触人
2、数（不重复）（作业场所1）（作业场所2）合计填报人：联系电话：填表说明1.【申报类别】是指第一次申报还是变更申报。如是变更中报，需要填写【变更原因】2 .【变更原因】按职业病危害项目申报办法第八条的内容简要填写。3 .【单位注册地址】指单位工商注册的地址。4 .【工作场所地址】指用人单位从事职业活动的地点。5 .【法定代表人】指用人单位的法定代表人：不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负货人。6 .【企业规模】按国家统计局关于印发统计上大中小微型企业划分办法的通知(国统(2011)75号)的要求，填写大、中、小、微。7 .【行业分类】按国民经济行业分类和代码(GB/T4754
3、-2002)填报。8 .【注册类型】按工商局注册的类型，填写国有企业、集体企业、股份合作企业、联营企业、仃限货任公司、股份有限公司、私营企业、港涣台商投资企业、外商投资企业、其他企业。9 .【劳动者总人数】【职业病累计数】等需耍填写数字的栏目，数据统计范围为截至H前。10 .【职业病危害因素种类】接触人数按粉尘类、化学物质类、物理因素类、放射性物质类、其他五类分别填写。此栏目由计算机自动生成,网上申报可以不堪.如仅纸质申报,应分类填写。11 .【接触职业病危害总人数】指目前接触件种职业危害的人数。由计算机自动生成,网上申报不填。如仅纸质申报，应填写。12.1职业病危害因素分布情况】按作业场所分别填报，【危害因素】依据职业病危需因素分类目录规定映写，【接触人数】（可重更）指实际接触该职业病危害因素的人数。13.【接触职业病危害人数】（不重比）指该作业场所实际接触所有职业病危害因素的人数，由于个人可能接触多种职业病危宙因素，不能按职业病危害因素简单相加，为方便起见，可采用工作场所内在岗职工人数诚去不接触职业危害人数的简单计算方式填报.职业危害防护设备设施维护、检查、定期校验和维护记序号名称规格型号安装位置目前检杳状态上次推护/检查/校验H期F次维护/检查/校验日期需注劳动防护用品发放台账序号日期防护用品名称数增领用人发放人备注
