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1、口腔科晋升副主任（正高）职称病例分析专题报告单位：*姓名：*现任专业技术职务：*申报专业技术职务：*2022年*月*曰史蒂文斯-约翰逊综合征病例报告史蒂文斯-约翰逊综合征(Stevens-Johnsonsyndrome,SJS)是一种以表皮黏膜坏死松解为特征的罕见病，口腔科医生常作为多学科治疗组的一员为SJS患者提供必要的口腔支持治疗方案。中国医科大学附属盛京医院口腔科近期收治了1例由多种药物联用导致的SJS患者，现报道如下。L病例资料患者男，56岁，2019年4月因脑出血于当地医院住院期间癫痫发作，予以静脉注射丙戊酸钠、口服卡马西平对症治疗后出现高热(385t),静脉注射氨匹林赖氨匹林后出现
2、头面部、颈前区、躯干、四肢等部位大面积皮疹伴口唇溃烂，继续于当地医院每日静脉滴注10mg地塞米松，持续6d,另给予维生素C、葡萄糖酸钙等脱敏治疗。患者为求对原发病进一步治疗，于2019-05-13来我院神经外科就诊，因口腔黏膜糜烂结痂，要求我科会诊。既往史：高血压3年，未行系统治疗；否认药物及食物过敏史。查体：患者鼻饲饮食，神志模糊，对答不能。血压140/80mmHg,心率76次min,体温37.0oCo实验室检查：白细胞7.2X109/L,中性粒细胞百分比77.9%,C-反应蛋白(CRP)36.8mgL,总蛋白57.5gL,白蛋白29.7gL,丙氨酸氨基转移酶137U/L,门冬氨酸氨基转移酶
3、72UL,Y-谷氨酰基转移酶613U/L。皮肤病损：头面部、颈周见较密集指甲大红斑、丘疹，上覆黑褐色血痂。躯干、四肢可见散在粟粒至豆粒大小的红斑、丘疹、水疱及糜烂面，部分区域融合成片。胸前区局部表皮剥脱，露出潮红溃烂面。阴囊糜烂、渗出。口腔病损：唇红及周皮肤见大面积环状黑色血痂，舌背部中央见圆形糜烂面，上覆小水疱及残余疱壁，周围组织渗血。见图1。IUTJU1H皮收艮大餐就黑色席.南邮皮次对兄t.丘*及靖）胸前w（鼻表皮出IlltrjUUlBhb手IY丘用马3d后.。酱内豁惊复止拿.展部仍Ii分色络ffi虫杼全身为/黑片请皮肤科会诊后诊断为SJS（疑为丙戊酸钠、卡马西平、赖氨匹林引起）。皮肤治疗
4、：停用可疑致敏药物，加强护理，避免感染，注意翻身透气。甲强龙40mg静脉滴注，每日1次；开瑞坦糖浆10mL,每日1次；盐酸左西替利嗪口服溶液10mL,每日1次。面颈部、躯干、四肢、阴囊等部位的结痂、糜烂、渗出处给予复方黄柏液适量68层纱布湿敷，每次20min,每日2次。给予补钾、补钙及保胃等对症支持治疗。口腔治疗：唇部黑色结痂给予康复新液适量810层纱布湿敷，每次30min,湿敷后揭去痂壳，薄涂复方多黏菌素B软膏，每日3次。口内溃烂处使用康复新液擦拭，每日34次。注意保持口腔卫生。保肝治疗：葵花护肝片每日3次，每次4片，监测肝功能，避免使用肝损害药物。经1周积极治疗后原皮肤红斑、丘疹、糜烂、结
5、痂、渗出较前明显好转，背部仍可见散在粟粒大小红色丘疹。口腔病损愈合完好，转氨酶下降。患者出院后嘱其避免湿热，注意透气，继续脱敏治疗，避免致敏因素，关注皮疹情况，同时每日监测血压，继续保肝治疗。随访8个月，头面部及口周皮损完全愈合，无新发水疱，但颈周及背部皮肤遗留大面积色素沉着，指甲增厚、分层（图2）。-d仿个月,去西JNL*”眼晌旭9,慎如1%伽*理及K仍可见2僚,甲餐墙分W黄黄W2忠在随访8个月照片2.讨论SJS由Stevens和Johnson于1922年首次报道，是一种罕见的危及生命的迟发型超敏反应，主要与药物有关，但也可能涉及其他因素（如肺炎支原体感染）和其他尚未确定的机制。高达90%的
6、SJS患者口腔、结膜、胃肠道和生殖器黏膜受累，其中口腔受累最常见。SJS口腔病损最初表现为唇、颊、舌黏膜等部位轻微水肿、红斑，随后出现多个水疱和大疱，这些水疱和大疱很快破裂导致浅表糜烂、假膜形成，同时可见唇红部血痂。患者常因疼痛以及发音、咀嚼和吞咽困难来寻求口腔医生的帮助。虽然这些病变类似于常见的病毒性疾病，如疱疹性口炎,但更加严重的口腔病损、皮肤受累程度和病程（超过7IOd）使SJS有别于其他疾病。一些研究发现，SJS的最初症状和显著体征之间存在滞后性，部分患者典型的皮损和黏膜病变可能需要在前驱期之后13周表现。为帮助及时诊断和治疗疑似SJS病变，当病程超过7Iod时，应记录更详细的病史，询
7、问任何潜在致病因素，特别是患者在发病前8周内服用的任何新药。当怀疑有感染时，包括确定特定病毒和肺炎支原体的血清学检测（IgG和IgM）和实时荧光聚合酶链反应（PCR）等检测往往是必要的。肺炎支原体引起的SJS最常影响儿童和青少年，除严重口腔溃烂表现外，无典型的皮疹和眼部病损，内脏损害较少，这都在诊断上给口腔医生增加了难度。其他与SJS相关的鉴别诊断还包括大疱性类天疱疮和自身免疫性水疱病（如寻常型天疱疮、IgA皮肤病）等。直接免疫荧光通常不显示免疫球蛋白沉积更多提示为SJSo本例患者在应用抗癫痫药后出现发热、不适等前驱症状,同期注射赖氨匹林降温治疗后出现全身皮疹伴口唇溃烂，从可疑致敏药物用药接触
8、时间提示SJS系卡马西平、丙戊酸钠、赖氨匹林联合用药所致。作为严重药物皮肤不良反应之一的SJS,在临床上极易与中毒性表皮坏死松解症（toxicepidermalnecrolysis,TEN）、史蒂文斯-约翰逊综合征/中毒性表皮坏死松解重叠(SJS/TEN)相混淆，由于口腔表现相似，两者主要依据全身体表面积(totalbodysurfacearea,TBSA)受累程度加以区分，TEN和SJS/TEN均有着更高比例的表皮脱落面积TEN表皮脱落面积30%体表面积(BSA)；SJS/TEN表皮脱落面积为10%30%BSA。而近年来被认为与SJS是2种疾病谱的多形性红斑则多被认为由感染引发，且具有凸出于
9、皮肤表面的典型/非典型靶样病损。由于SJS累及全身多个系统，治疗最好采用多学科专家联合管理的方式进行，而口腔病损是这种疾病的主要症状之一，口腔医生亦是此团队中必不可少的一部分。在保肝、保胃、补充电解质等支持性治疗基础上，全身治疗采用了传统的甲强龙、开瑞坦及盐酸左西替利嗪口服溶液联合用药方案。皮疹局部治疗使用具有广谱抗菌、抑制渗出及促愈合作用的复方黄柏液湿敷，临床效果显著。为防止SJS急性期口腔黏膜持续性炎症引起的瘢痕粘连造成的局部后遗症(如小口畸形等)的发生，口腔支持性治疗在保护创面和预防感染方面起重要作用。对于鼻饲饮食患者口腔内水疱、糜烂面的处理利用康复新液良好的抗炎、止痛、促愈合作用以擦拭
10、的方式进行，效果肯定。唇红部带有腐蚀性病原体血痂则采用湿敷后涂抹抗菌软膏的方式护理。部分研究认为，康复新液在创面停留时间短，湿润环境差，临床疗效有限，因此将复方多黏菌素B软膏与其配合使用，形成均匀水凝胶膜，一方面有利于防止创面处细菌侵入，为组织再生提供基质支撑，另一方面有助于软化并清除感染痂壳，降低全身感染的风险。与此同时，为患者及其家属提供恰当的心理治疗也是支持治疗的重要组成部分，这不仅可消除患者的恐惧、焦虑心理，提高日常治疗的依从性，也可避免因心理创伤造成黏膜免疫屏障功能丧失，为患者预后起到积极促进作用。综上所述，SJS患者在通过停用可疑致敏药物及支持治疗的基础上全身应用糖皮质激素和抗组胺
11、药物，并配合较温和的中成药局部湿敷后涂抹抗菌软膏的方式可取得良好的治疗效果。另外，值得注意的是，大多数患者康复后未留下严重后遗症。本例患者在经过8个月的随访观察后发现其皮肤、指甲及肝功能均有不同程度受损。虽未见明显口腔并发症，但最近一些病例报道了牙齿发育和SJS的相关性，部分原因可能是由于在SJS急性期时，处于生长发育期的牙齿因参与牙根发育的HertWig上皮根鞘受到破坏或损伤导致根发育停止而表现为牙根短小或发育畸形。因此，有必要对有SJS病史的患者进行定期口腔随访检查。总之，对表现为口唇破溃、糜烂的SJS患者，口腔科医生除应评估口腔表现外，还应密切关注其全身状况，树立综合诊疗意识，必要时积极
12、联合多学科医生共同会诊，以更加有效、迅速地控制疾病进一步进展，避免日后对相同致敏药物或类似结构药物再次过敏，提高患者生活质量。下颌前牙区牙龈外周型成釉细胞瘤病例报告成釉细胞瘤是常见的牙源性上皮性良性肿瘤之一，特发于颌骨，占所有牙源性肿瘤的60%以上。根据临床病理表现的不同，WHo将成釉细胞瘤分为实性或多囊性、骨外型或外周型、促结缔组织增生型、单囊型4个亚型。其中骨外型或外周型成釉细胞瘤是指发生在颌骨外的成釉细胞瘤，约占所有成釉细胞瘤的l%o国外也有文献报道称外周型成釉细胞瘤占所有成釉细胞瘤的该型成釉细胞瘤多发生于成人，平均发病年龄50岁，男性多于女性，下颌多于上颌。好发于牙龈，其中在下颌前磨牙
13、区约占32.6%。其次好发于颊黏膜、口底、上颌结节。影像学检查受累牙槽骨显著吸收很少见，但也有因瘤体压迫致牙槽骨吸收的相关报道。本文报道1例发生在下颌前牙区牙龈的外周型成釉细胞瘤病例，并结合相关文献复习，以提高临床医生认识，减少误诊率。L病例资料患者女，45岁。患者自述半年前无意间发现左下颌前牙区一肿物，伴牙痛史，口服消炎药后牙痛症状缓解，自觉肿物逐渐增大，为明确肿物性质，于2016-12-11来我院就诊。既往体健，否认药物过敏史，否认其他系统疾患。家族中无同类患者。临床检查：面型对称，张口度、开口型正常。口腔卫生状况良好。左下颌侧切牙与尖牙颊侧牙龈区见一膨隆肿物，大小0.6CmXO.6CmX
14、O.6Cnb颜色同正常牙龈无异，表面凹凸不平，质地韧，边界清楚，无活动度，无压痛，无蒂。左下颌侧切牙无叩痛、无松动，牙髓电活力测试正常。左下颌尖牙冷诊敏感，探诊酸痛，无叩痛，I度松动。颌下及颈部未扪及明显肿大淋巴结。辅助检查：X线片示左下颌侧切牙与尖牙间牙槽骨吸收至根中1/3,自根中1/3至根尖1/3处骨密度有所降低，左下颌侧切牙及尖牙根尖均未见低密度影（图1）。下颌骨CT片示左下颌侧切牙与尖牙间颊侧骨质呈浅碟状吸收（图2）。初步诊断为左下颌牙龈瘤。图1X线片示牙槽骨吸收图2CT片示左下颌侧切牙与尖牙间颊侧骨板吸收治疗过程：患者入院后完善各项相关检查，排除手术禁忌，局麻下行“牙龈肿物切除术”。
15、术中完整切除牙龈病变及临界组织，可见左下颌尖牙根中1/3以上完全暴露（图34）o术中冰冻病理示（左下牙龈）成釉细胞瘤。术者扩大切除范围（大于周围正常组织5mm）,创口表面置生物膜，碘仿纱条加压缝合。病愈出院。图3术中完整切除牙龈病变及临界组织，可见左下颌尖牙根中1/3以上完全暴露图4术中切除的肿物诊断：根据临床表现及辅助检查结果最初诊断为牙龈瘤。术后病理示肿瘤上皮形成孤立的团块或上皮岛；团块周边为一层立方状或高柱状细胞，细胞核呈栅栏状排列，远离基底膜，类似于成釉器的成釉细胞或前成釉细胞；团块中心由多边形或多角形细胞构成，细胞彼此连接疏松，呈网状，似成釉器的星网状层（图5）。根据其组织病理特征，
16、最终诊断为外周型成釉细胞瘤。随访与结局：术后6个月后复查，患者恢复良好，左下颌尖牙近中颊侧牙颈部牙龈组织呈倒三角形缺损，牙龈无红肿（图6）,探诊未出血，冷诊敏感，探诊有酸痛感，无叩痛，无松动，牙髓活力测试同对照牙。复查X线片示左下颌侧切牙与尖牙之间牙槽骨密度有所增高，左下颌侧切牙与尖牙根尖均未见低密度影（图7）。图5术后病理示肿瘤上皮团块中心细胞彼此连接疏松,呈网状，似成釉器的星网状层（HE染色，400）图6术后6个月复查，患者恢复良好，左下颌尖牙近中颊侧牙颈部牙龈组织呈倒三角形缺损，牙龈无红肿图7复查X线片示左下颌侧切牙与尖牙之间牙槽骨密度有所增高，左下颌侧切牙与尖牙根尖均未见低密度影2.讨论外周型成釉细胞瘤也称为骨外型成釉细胞瘤，国外也有报道将其
