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1、第一章肾脏内科常见症状第一节血尿血尿是指尿中红细胞增多，如IoOO毫升尿中有超过1毫升血液，肉眼看起来小便呈血样或洗肉水样，称为肉眼血尿；如尿沉渣显微镜检查红细胞超过3个/高倍视野，或1小时尿红细胞计数超过10万，而肉眼不能觉察者称为镜下血尿。血尿的病因可分为两大类：（1）肾小球源性血尿：见于各种原因的肾小球疾病；（2）非肾小球源性血尿：见于全身疾病及泌尿系统疾病引起的尿路出血，如：各种原因引起出凝血障碍，泌尿系结石、肿瘤、囊肿、外伤、血管畸形、尿路感染等。两类血尿的鉴别诊断对进一步寻找病因非常重要，其鉴别要点为：1 .是否为全程血尿？肾小球源性血尿一定是全程血尿，而非肾小球血尿可表现为初始血
2、尿（病变在尿道X终末血尿（病变在膀胱三角区）或全程血尿（病变在膀胱输尿管开口以上部位卜2 .是否有血凝块？肾小球源性出血患者，尿中一般无血丝、血块，而非肾小球源性血尿时血丝、血块较常见。3 .有无尿痛？绝大多数肾小球源性血尿患者无尿痛，而非肾小球源性血尿患者可表现为尿痛，或在剧烈腰痛后排出肉眼血尿。4 .有无红细胞管型？若尿沉渣检查发现红细胞管型，则可肯定是肾小球源性血尿。5 .红细胞形态肾小球源性血尿多为变形红细胞尿，而非肾小球源性血尿多为正常形态红细胞尿。变形红细胞中的棘状红细胞（或称G1.细胞）5%时，诊断肾小球源性血尿的特异性接近100%。6 .肾病的其他临床表现肾小球源性血尿多伴有大
3、量蛋白尿、水肿，而非肾小球源性血尿则没有。几种特殊的血尿类型：1 .运动性血尿指仅在运动后出现的血尿，一般多出现在剧烈运动后，如：长跑、拳击等。2 .直立性血尿指血尿出现在身体直立时，平卧后消失，常见原因是胡桃夹现象”。“胡桃夹现象”多见于快速生长发育阶段的青少年，30岁以上少见。病因是由于左肾静脉受到腹主动脉和肠系膜上动脉的挤压，使左肾静脉回流受阻，肾盂内静脉曲张渗血所致，一般为非肾小球源性血尿，但也有少数表现为肾小球源性血尿，并且可合并直立性蛋白尿。彩色多普勒超声、CT可帮助诊断。3 .腰痛-血尿综合征常见于服用避孕药的年轻女性，表现为一侧或双侧腰痛伴血尿，肾动脉造影显示肾内动脉分支狭窄，
4、有局灶性肾缺血征象。第二节蛋白尿24小时尿蛋白持续超过15Omg或尿蛋白/肌酎（PCR）200mgg称为蛋白尿。微量白蛋白尿的定义是：24小时尿白蛋白排泄量在30-300mg或尿白蛋白排泄率在20-200ugmin产生蛋白尿的原因很多，根据蛋白尿的形成机制可分为：1 .肾小球性蛋白尿：由于肾小球滤过屏障受损所致，见于各种肾小球疾病，其特点是蛋白尿量较大，成分以白蛋白等中大分子蛋白为主。2 .肾小管性蛋白尿：由于肾小管的重吸收功能受损致使肾小球正常滤过的蛋白不能被有效地重吸收引起，成分以小分子蛋白为主，通常蛋白量1gd3 .溢出性蛋白尿：由于血中小分子量蛋白（如轻链蛋白、血红蛋白、肌红蛋白等）异
5、常增多，经肾小球滤过后不能被肾小管全部重吸收所致。临床上最典型的溢出性蛋白尿是多发性骨髓瘤患者，血中可出现大量免疫球蛋白轻链，血清免疫电泳检出单克隆蛋白是临床上最准确和灵敏的方法。特殊类型的蛋白尿：1 .功能性蛋白尿：是指正常人出现的暂时的、轻度蛋白尿，也称为一过性蛋白尿。主要见于高温环境、高热、剧烈运动、精神紧张、交感神经高度兴奋等，诱因去除后蛋白尿很快消失。2 .直立性蛋白尿：蛋白尿仅在直立体位时出现，卧位时消失，多见于青春发育期的青少年，无高血压、水肿、蛋白尿等表现。“胡桃夹现象”可能是直立性蛋白尿的主要原因之一，也可见于病情较轻的肾小球肾炎、肾小球肾炎恢复期。第三节水肿3 肿是组织间隙
6、过多的体液积聚所致，当超过体重的4%-5%时可表现为显性水肿。水肿是肾小球疾病的常见临床表现。根据其发病机制不同，肾性水肿可分为肾病性和肾炎性水肿两类。肾病性水肿与肾炎性水肿的鉴别典型表现肾病性肾炎性起病方式隐匿/突然突然起始部位下肢眼睑、颜面部水肿程度重，可伴胸腹水轻，一般无胸腹水血压正常/升高正常/升高蛋白尿常3.5d3ad血尿较少，+/-较多,1+-3+红细胞管型无有血浆白蛋白低正常/偏低肾性水肿与其他全身性水肿的鉴别肾性心源性肝源性营养不良性内分起始部位眼睑或足部足部等下垂部位足部，腹水征突出足部胫前或眼眶周围可凹性是是是是否或是是否伴胸腹水可见常见常见常见少见发展速度迅速缓慢缓慢缓慢
7、缓慢伴履症状、体征高血1.S、尿量减少心脏增大、肝大、颈静脉怒张肝脾大、黄疸、肝掌蜘蛛痣、腹壁静脉曲张消瘦、体重下降、皮脂减少怕冷、反应迟钝、心悸或心动过缓、多汗、便秘或腹泻辅助检查血尿、蛋白超声心动图肝酶升高、白蛋血白蛋白甲状腺功能尿、血肌酎升高白下降、影像学提示肝硬化等下降、贫血或其他内分泌功能异常第四节高血压高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高（14090mmHg）,常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。休息5分钟以上，2次以上非同日测得的血压14090mmHg可以诊断为高血压。高血压病的确定一般要经过三个步骤：确定高血压的存在；是否继发性高
8、血压；确定原发性高血压的诊断并分期。一般临床高血压患者伴有如下表现之一时应考虑有继发性高血压的可能：发生于青年人（小于30岁）的高血压；高血压伴有明显泌尿系统疾病征象如水肿、大量蛋白尿、血尿等；高血压伴有内分泌障碍者（如肥胖、消瘦、发作性软瘫、巨人症等）；血压突升突降，血压升高时伴有明显心悸、头晕、苍白、出汗等表现者；高血压伴有腹部或腰背部血管杂音者；发生于妊娠中后期的高血压；年轻人的单纯收缩期高血压或伴周围血管征者。第二章肾脏内科疾病第一节原发性肾小球疾病(-)急性肾小球肾炎【病史采集】1 .上呼吸道或皮肤感染史。2 .尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。3 .水肿部位、程度和性质。4 .高血压病
9、史。5 .全身表现，如疲乏、厌食、嗜睡、头晕、腰部钝痛等。6 .皮疹，关节痛，尿路刺激症。【体格检查】1 .全身检查：体温，脉搏，呼吸，系统检查。2 .专科检查：血压，浮肿，心肺体征，肾区叩击痛。【辅助检查】1 .实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白、肝肾功能，血糖，血脂、免疫球蛋白，补体，抗“0”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酢清除率。2 .器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要做心脏彩超。3 .特殊检查：有条件作肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【诊断与鉴别诊断】4 期内发生血尿、蛋白尿、水肿及高血压，即可诊断为急性肾炎综合征，病前1-3周
10、有感染史及一过性低补体血症可帮助确定诊断急性肾小球肾炎，应与下列疾病相鉴别：1 .继发性肾损害，如狼疮性肾炎，紫瘢性肾炎。2 .慢性肾炎急性发作。【治疗原则】1 .卧床休息，避免剧烈活动，直到症状消失。2 .低盐饮食，蛋白入量保持1.0克/公斤体重/天。3 .抗感染，针对革兰氏阳性细菌的抗生素，一般二周。4 .对症治疗：降压，利尿，抗心衰治疗。5 .中医中药治疗。6 .必要时透析治疗。【疗效与出院标准】临床症状消失或改善，病情稳定即可出院。（二）急进性胃小球肾炎【病史采集】1 .尿量和尿色的变化，有无泡沫尿。2 .水肿部位，程度和性质。3 .高血压情况。4 .全身表现，如疲乏，无力，体重下降，
11、发热，皮疹，咯血，关节痛等。5 .肾功能的演变。【体格检查】1 .全身检查：体温，脉搏，呼吸，贫血，系统检查。2 .专科检查：血压，浮肿，肾区叩击痛。【辅助检查】1 .实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，血糖、血脂，免疫球蛋白，补体，抗“0”，血沉，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。有条件做抗中性白细胞胞浆抗体（ANCA）及抗基底膜抗体检查。2 .器械检查：心电图，胸片，双肾B超，根据病情需要作心脏彩超。3 .特殊检查：尽早做肾穿刺活检，标本送光镜和免疫荧光显微镜检查。【诊断与鉴别诊断】有急性肾炎综合征表现，而以少尿、进行性肾功能衰竭为突出表现者，应考
12、虑本病。凡怀疑本病者，应尽早肾活检，如50%肾小球有新月体，诊断即可成立。应与下列疾病鉴别：1 .其他原因的急性肾衰，如急性肾小管坏死，急性间质性肾炎等。2 .继发性肾病，如狼疮性肾炎，紫瘢性肾炎。3 .急性肾炎的重型。【治疗原则】1 .卧床休息。2 .皮质激素和免疫抑制剂的冲击疗法。3,血浆置换或免疫吸附加免疫抑制疗法。4 .四联疗法：皮质激素，细胞毒药物，抗凝药物，抗血小板凝集药物。5 .中医中药治疗。6 .肾功能严重恶化时，应在透析帮助下治疗。【疗效与出院标准】症状改善，无严重并发症，肾功能恢复或稳定者即可出院。（三）肾病综合征肾病综合征（NS）并非单一疾病，而是由很多病因引起的一种临床
13、症候群，其共同表现为四大特点，即大量蛋白尿、低蛋白血症、高脂血症及不同程度的水肿。此处仅讨论原发性NS。【病史采集】1 .水肿：部位、严重程度、性质。2 .大量蛋白尿。3 .有无慢性肾小球肾炎病史。4 .有无诱发因素：感染、药物、毒素及过敏、肿瘤、家族遗传及代谢性疾病。【体格检查】1 .全身系统检查：包括体温，呼吸，脉搏，血压，系统检查。2 .专科检查：水肿部位，性质，严重程度，贫血及营养状态。【辅助检查】1 .实验室检查：三大常规，24小时尿蛋白定量，尿系列蛋白，肝肾功能，血糖，血脂，免疫球蛋白，补体，类风湿因子，风湿八项，狼疮细胞，内生肌酎清除率。2 .器械检查：双肾B超，胸片，心电图。3
14、 .特殊检查：肾穿刺活检。【诊断与鉴别诊断】具有NS四大特点：大量蛋白尿（3.5d低蛋白血症（血浆白蛋白30g1.高脂血症及不同程度水肿即可作出明确诊断。其中前2条对诊断是不可缺少的。须除外继发性NS。【治疗原则】1 .一般处理：休息与活动、饮食治疗、利尿、降压、降脂、抗凝治疗。2 .根据肾脏病理类型选用糖皮质激素、细胞毒性药物及环泡素：糖皮质激素（泼尼松）的治疗原则是首剂量要大（11.5mgkgd减量要慢（每1-2周减量度10%维持时间要长（要6个月以上）；泼尼松疗效不佳时更换为等剂量泼尼松龙。有肝功能损害者首选泼尼松龙。环磷酰胺1个疗程总量150mgkg（一般6-8克）;环泡素不作为肾病综
15、合征治疗的一线药物。3 .中医中药治疗。【疗效与出院标准】水肿、蛋白尿消失或减少，或病情好转或相对稳定者可以出院。（四）慢性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎（CGN）是由多种原因、多种病理类型组成，原发于肾小球的一组疾病。临床特点为长期持续性或反复发作性尿检异常，如蛋白尿和（或）血尿，可有水肿、高血压、贫血和（或）缓慢进行的肾功能损害。【病史采集】1.起病方式：1 1）急性肾炎迁延不愈1年；2 2）隐匿起病；3 3）急性发作。4 .水肿：性质、部位、程度。5 .尿异常：量、性状，发现尿异常时间及治疗经过。6 .有无合并症症状：高血压、贫血、肾功能损害。7 .有无诱发因素：感染、肾毒性药物使用、应激、血容量不足等。6,既往有
