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1、腹腔镜肝切除术肝实质离断（全文）摘要随着器械设备的改进，肝脏解剖认识的进一步深入，手术技术和经验的积累，腹腔镜肝切除术已逐步标准化及流程化，甚至基层医院也在逐步开展。然而，腹腔镜肝切除肝实质离断过程仍然充满风险与挑战，主要体现在断肝平面难以全程精准把握，肝蒂及肝静脉的出血难以避免，术后肝创面的胆漏有时难以完全预防。因此，腹腔镜肝切除的每一个病例都必须充分做好术前的评估与准备，术中均应做到谨慎细致操作，并积极预防术后并发症的发生，方能安全完成每一台腹腔镜肝切除手术。研究结果证实，腹腔镜肝切除术不仅在远期预后方面不逊于开腹肝切除术,还具有较开腹肝切除术更好的短期预后，如更少的术中出血、更短的住院时
2、间、更低的术后并发症发生率等1L但腹腔镜肝切除术仍然是极具挑战性的一种手术，例如其固有的足侧视角，使得肝脏上段特别是后上段的切除充满风险与战。尤其在腹腔镜肝实质离断过程中，断肝平面的确认与校正，出血的控制以及胆漏的预防，成为腹腔镜肝切除术的主要风险所在。本文将从以上3个方面探讨腹腔镜肝切除术肝实质离断过程中的风险以及相应的解决对策。1 断肝平面的确认及校正1.1 依据肝表面的解剖标志利用肝脏表面的解剖标志,如肝圆韧带、镰状韧带、胆囊窝、RoUViereS沟、静脉韧带、ReX隐窝、ArantiUS韧带等，对一部分肝切除手术而言，可以简便、快速地确认断肝平面。如肝圆韧带和镰状韧带是肝左内叶、左外叶
3、天然的分界标志，沿着这两条韧带可以迅速确立腹腔镜左外叶切除的断肝平面；胆囊到下腔静脉连线（Cantlie线），是肝左右叶的分界，沿着Cantlie线切开肝实质，可以很快找到深部的肝中静脉，确立半肝切除的断肝平面；Rouvieres沟是肝S5/6段的分界，行S5/6段或右前叶、右后叶肝切除时可以从该处入手。然而，单纯依靠肝表面的解剖标志确定断肝平面往往不够精确，尚需联合其他手段比如术中超声定位2o1.2 循肝蒂结扎后的缺血线行解剖性ffF切除时往往需要先解剖出肿瘤所在肝段的肝蒂，凭结扎后的缺血线初步确立断肝平面。此方法适用范围广，大部分肝叶、肝段甚至亚肝段切除均适用。也有学者倾向于首先劈开肝实质
4、，在肝实质深部找到相应肝蒂再结扎，即所谓肝实质入路。在某些情况下,可能需要结才邻肝段的肝蒂,反向确立断肝平面。比如，对于门静脉右后支主干较长、分支较晚的病人，可采用结扎周围肝蒂反向阻断，将右前叶肝蒂和S6段肝蒂解剖出来并阻断，则缺血区域以外的肝段即为目标肝段S7段3o然而，腹腔镜下解剖分离肝蒂易造成管道的损伤，出血风险较高,存在一定的失败率,甚至成为中转开放手术的原因。其次，结扎肝蒂后的缺血线仅在肝表面清晰可见，在肝实质深部并无明显分界。肝静脉走行于肝段之间，是肝段边界的精确标志之一，其走行与目标肝段缺血后形成的分界平面基本一致。在肝实质内部，肝静脉是肝段划分的重要依据2o根据2022年版安全
5、进行微创解剖学肝切除术的专家共识的意见4,决定段间/区间面（IP）的基本解剖标志包括缺血线、段间/区间静脉（IPI对应肝蒂的根部和主肝静脉的根部,追溯IP解剖肝实质时应将以上解剖标志联合显露。对于半肝切除而言，可以表面缺血线、深部的肝中静脉走行以及下部的下腔静脉为准,3点为面确定肝断面50多数情况下，往往需要借助术中B超反复定位确保断肝平面不走偏6,甚至可以借助术中B超实时显示肝静脉及肝蒂的位置，以指导肝实质的离断71.3 IIm朵菁绿（ICG）荧光导航ICG注入体内后可迅速与蛋白质结合，并被肝细胞迅速摄取，予以特定波长的外源光激发后可发射出荧光，一定时间后ICG经胆道系统排泄。研究表明，在高
6、分化肝癌中，门静脉摄取ICG功能正常，而ICG经胆道排泄的功能受损，导致ICG在肿瘤组织中蓄积，从而让肿瘤显影8o利用该原理，如为了肿瘤的识别、定位或明确肿瘤边界，可于术前24d开始静脉注射ICG,手术时，可见到肿瘤组织明显染色，而周围正常肝实质无明显染色或不染色。行非解剖性肝切除时，以获取阴性切缘，最大程度保留肝实质和保留剩余肝脏足够的入肝、出肝管道为目标，围绕染色肿瘤区域确立断肝平面。门静脉流域被认为是肝内肿瘤扩散的主要途径，而解剖性肝切除,尤其是肝段/亚段切除，既满足了最大限度保留正常肝实质的要求，也满足了将供血门静脉流域根治性切除的要求。如为了解剖性肝切除的肝脏分段,可在术中经目标肝段
7、门静脉注射ICG（正染），或经外周静脉注射（负染）ICGo利用ICG荧光作为导航，在离断深部肝组织时，可依据荧光界面确认断肝平面。然而，腹腔镜下进行目标肝段门静脉穿刺染色，对于腹腔镜超声技术要求高，穿刺难度大，失败率较高。尤其是当误穿其他肝段门静脉染色后，将使目标肝段的边界确认变得更加困难，正因如此，2021年的东京共识倾向于负染来确定目标肝段。2 出血的控制肝脏有两套供血系统，即肝动脉系统和门静脉系统，血流非常丰富，且肝内Glisson系统与肝静脉系统纵横交错,肝内管网密布,导致切除过程中极易出血；另一方面，腹腔镜肝切除术失去了开腹肝切除术的触觉反馈，大出血时无法直接用手压迫止血。因此，腹腔
8、镜肝切除术肝实质离断时，出血是最大的风险，也是术中最常见的情况。如何控制出血是肝实质离断过程中的重中之重。控制了出血，手术就成功了大半。2.1 控制出血，重在预防术前借助CT等影像学资料进行肝脏结构的三维重建或3D打印,能够了解肝脏主要血管的分布、走行及变异情况，做到心中有数,手术时可以避免误伤大血管造成大出血。4K屏、1080P高分辨率屏、3D腹腔镜等设备的出现，借助高清高维显示技术，肝胆外科医生能够更加精细地解剖肝组织及血管，减少损伤出血的机会。其高清放大的术野也有利于发现细小血管的损伤及肝断面的渗血，对于减少术后出血有重要意义9-10o增强现实与混合现实导航技术，将三维可视化实时融合导航
9、显示肝静脉走行，准确清晰地显示离断肝实质过程中需要处理的肝静脉，可降低损伤肝静脉的发生率，减少出血11L恰当的戳孔布局，有利于手术中组织的反向牵拉、离断及缝合，不仅使得术野显露清晰利于手术操作，对于出血的控制也很重要。通常病灶与左右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，同时注意邻近操作孔之间距离5cm,而镜孑L操作孔间距8cm以上，使各操作孔互不影响，可避免筷子效应，方便手术操作12-13o为了保证术中出血的有效控制，术者应在术前即已做好充足的准备，不仅要了解个体化肝脏的解剖结构、脉管的走行及变异情况，并且要熟练掌握各种能量设备的使用、脉管的显露、不同角度的缝合。肝实质离断有多种能量设备可供选择，如
10、超声刀、LPMoD、超声刮吸刀（CUSAXLigasure等14o术者应根据自身的习惯和优势选择合适的断肝器械,同时要懂得不同器械的优缺点15o除此之外，还要做到心态的稳定，术前就把可能出现的意外场景及解决方法在心中演练好，这样就算术中遇到大出血也能处之泰然，不慌不乱，有条不紊地控制出血及其他各种意外。2.2 入肝、出肝血流阻断控制肝切除术中出血最常用的方法是间歇性入肝血流阻断法，即Pringle法，该方法能够显著减少肝实质离断过程中的出血,通常每次阻断15min,松开5min,可以反复阻断-松开多个周期，可减轻肝脏的缺血-再灌注损伤。研究结果表明，只要不是过长时间的血流阻断，对术后肝功能并不
11、会造成明显的损害16o针对肝硬化的病人，PringIe法每次阻断时间应控制在10min以内，或采用保留半肝动脉的改良PringIe法，可减少缺血对保留侧肝组织的不利影响。为了减少对非目标肝段的缺血-再灌注损伤腹腔镜解剖性肝切除术中，经常采用解剖结扎目标肝段肝蒂所在的上级肝蒂选择性阻断入肝血流，也称为区域血流阻断法，可以减少肝实质离断过程中来自于门静脉及肝动脉的出血，此时的出血主要来自于回流的肝静脉血。同时，因不阻断其他肝段的门静脉血流，减少了胃肠道的淤血性损伤，可以大大延长阻断时间。根据是否打开GIiSSon鞘分别结扎门静脉、肝动脉及胆管，又分为鞘内和鞘外阻断，两种阻断方法各有优劣，术者应根据
12、不同的术中情况作出个体化选择17JO对于一些复杂的腹腔镜肝切除，可采用入肝血流联合出肝血流阻断法，在鞘外阻断入肝血流的基础上，于肝下下腔静脉预置阻断带，必要时阻断肝下下腔静脉，可显著减少肝实质离断过程中的出血18o对于腹腔镜切除靠近主肝静脉的肿瘤，肝外控制主肝静脉血流是安全可行的19O然而，总体而言，由于出肝血流阻断难度高及风险大，一旦肝静脉或下腔静脉撕裂，出现大出血及气体栓塞风险高，目前临床上并不常规开展。2.3 低中心静脉压技术（LCVP）选择性或非选择性入肝血流阻断技术的应用，使得肝静脉出血成为肝实质离断过程中的主要出血来源。由于肝静脉压力与中心静脉压直接相关，降低中心静脉压后肝静脉压力
13、将随之降低，可减少肝实质离断过程中肝静脉筛孔的渗血及经肝静脉破损处的出血。控制性低中心静脉压(controlledlowcentralvenouspressure,CLCVP)技术正来源于此。CLCVP一般是通过调整术中补液的速度及血管活性药物的使用各CVP控制在05cmH20(1cmH20=0.098kPa),同时维持动脉收缩压90mmHg(1mmHg=0.133kPa肝血窦压力下降后，肝实质断面显得更加清爽，管道显露更加明了，不仅可减少肝实质离断过程中对管道的损伤,而且超声刀等能量设备止血效果更好20o多项研究证实，CLCVP可显著减少腹腔镜肝切除术中出血，缩短肝门阻断时间，减少术后并发症
14、。然而，中心静脉压(CVP)的降低应有限制，注意避免因病人自主呼吸产生的下腔静脉负压，后者可导致腹腔气体进入下腔静脉造成气体栓塞2102.4 其他控制术中出血的技术腹腔镜解剖性肝切除术,由于是循肝段间面/区间面进行肝实质的离断，避开了大血管，需要处理的管道及交通支也少，出血和损伤的概率明显降低。HU等22从组织学角度证实了LaenneC膜是包绕肝实质表面的致密纤维层，它将肝实质与GliSSon鞘、肝板系统、肝静脉等相邻组织分隔开，形成天然间隙。LaenneC膜在选择性病例中是分离暴露肝蒂及肝静脉的有效解剖性标志，循LaenneC膜入路解剖肝蒂或离断肝实质，可有效降低出血风险，保证手术的顺利进行
15、。目前越来越多的中心在腹腔镜肝切除术中采用双主刀模式，即主刀和一助各自采用一种切肝器械，协同离断肝实质、解剖暴露肝脏管道、缝合、止血等，有效提高手术效率，同时减少肝门阻断时间及术中出血量12o梁霄等15提出了双手操作技术，在肝实质离断过程中左右手各自使用一种能量器械断肝，比如左手超声刀，右手LPMOD,两手相互配合进行暴露、分离、止血等操作，能够更有效地解决术中出血等突发情况。无论是腹腔镜解剖性或非解剖性肝切除术，采用热消融预先凝固肝切除断面23,或借助Habib沿预切线插入肝实质消融表层肝实质,均可有效减少肝实质离断过程中的出血。3 胆漏的预防一项包含13379例肝切除病例的国际多中心研究结
16、果报道，腹腔镜肝切除术后出现胆漏的比例为2.6%oHarimoto等24的研究发现，高风险操作（显露肝门的肝中叶切除肝癌、ALICE评分等级3是肝切除术后发生胆漏的独立危险因素。具有以上危险因素的病例，术中应谨慎操作,仔细辨认有无胆漏并及时处理。有研究报道腹腔镜肝切除术中出现胆漏的发生率可达22%接近1/4目术中发生胆漏术后出现胆漏的比例为17%,显著高于术中未发生胆漏者（2%）25因此，术中及时有效地处理胆漏非常重要。术中可以用干净的纱布擦拭肝创面，如纱布黄染即表示胆漏的存在。如有条件，也可夹闭胆总管，往胆囊管注射ICG,观察肝断面有无荧光剂的渗漏，据此可了解有无胆漏的存在。如发现胆漏应予5-0prolene线仔细缝合，并再次检查，不可用能量器械灼烧胆漏处，避免引起胆道损伤。处理完创面后，可在肝创面放置包覆纤维蛋白原/凝血酶层的胶原蛋白片或包覆聚乙醇酸片的纤维蛋白胶，有研究
