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1、珠海北大附属试验学校儿童口腔健康学问调查（儿童部分）敬爱的同学：您被邀请参与我们的“珠海北大附属试验学校儿童口腔健康学问调查”。这项在珠海北大附属试验学校开展的学校调查由本校全部班主任和医务室共同完成。目的是通过这项调查了解本校儿童的口腔卫生水平及口腔卫生习惯，从而探讨提高学生口腔健康水平的方法和措施。调查的内容仅用于分析探讨，并依据中华人民共和国统计法的要求，对您的个人信息保密。爱的同学，希望您能照实填写每一项内容，特别感谢你的协作！珠海北大附属试验学校被调查者编号：学校：班级：调查日期：姓名：性别：口男。女年龄：诞生日期：年月日一、单选题（只选一个答案）1.您是否刷牙？A、刷B、不刷2、你
2、每天刷几次牙？（）A、间或刷牙B、每天1次3、你用什么方法刷牙？A、横刷法B、竖刷法C、不是每天都刷D、每天2次及以上（）C、转圈法D、没有固定方法4、您认为用含氟牙膏对牙有什么作用？（）A、有好处C、有坏处B、没有好处、也没有坏处D、不知道5、您认为刷牙出血可能表明什么？（）A、正常现象C、刷牙用劲太大了Bx牙龈（yin）发炎Dx不知道6、您认为窝沟封闭对儿童新长出来的牙齿有什么作用？（）1As有好处Bs有坏处C、没好处，也没坏处D、不知道7、你认为须要定期检查牙齿吗？（）A、须要B、不须要C、不知道8、您认为“牙齿好坏是天生的，与自己的爱护无关。”这句话对吗？（）As对Bs不对cs不知道9
3、、您认为“粘附在牙面上的细菌是引起踽齿（虫牙）和牙龈出血的主要缘由。”As对Bs不对C、不知道二、多选题(可以选择多个答案，将正确选项的字母填入括号中。)1、下面哪种食物对牙齿健康有益？3、请参与过窝沟封闭活动的同学回答：你()通过以下什么途径知道窝沟封闭的？可以As牛奶多选()Bs蔬菜As广播、电视Cs水果Bs报纸Ds巧克力Cs宣扬栏、宣扬单E、花生Dx同学/挚友F、饼干、蛋糕等甜点心E、老师（学校健康教化课）2、以下哪种行为可能引起糖齿（虫牙）？F、家长（）As常常吃甜食/零食Gs医生、护士B、常常喝可乐、雪碧、果汁等酸甜饮料Hs疾病限制中心工作人员Cs用含氟牙膏刷牙Is其它缘由：D、睡觉
4、前吃东西4、请没有参与免费窝沟封闭的同学回答：Es窝沟封闭选一个最接近的答案（）A、不知道什么是窝沟封闭B、不信任窝沟封闭可以爱护牙齿特别感谢您的参与！Cx情愿去，但没有时间D、胆怯去口腔医院Es其它缘由：2儿童口腔健康调查问卷（儿童家长）敬重的学生家长：您被邀请参与我们的“珠海北大附属试验学校儿童口腔健康干预项目调查这项在西安城郊开展的学校调查由本校全部班主任和医务室共同完成。我们想通过这项调查了解我校儿童的口腔卫生行为以及影响因素，从而更针对性地探讨提高学生口腔健康水平的方法和措施。这张表格可以由孩子的父母或家里其他熟识家庭和孩子状况、照看孩子的成年人填写。完成这张表格将耽搁您15分钟左右
5、，敬爱的家长，您的合作将帮助我们胜利的完成本次调查，有助于我们今后制定儿童口腔保健安排。请您留意：有选项的问题，请您依据您的实际状况在您选的答案对应的里打7”。“”的部分，由您自由填写。调查的内容仅用于分析探讨，并依据中华人民共和国统计法的要求，对您的个人信息保密。希望您能仔细阅读并填写好每一项内容，使其最接近于实际状况，特别感谢您的协作！珠海北大附属试验学校被调查者编号：儿童姓名：性别：男性女性诞生日期：年月曰1.您是孩子的什么人？D爸爸2)妈妈3)外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)其他亲戚你的联系电话：(本项由您自愿填写)2.您孩子的日常生活主要由谁来照看？(只选一个答案)D爸爸2)妈妈3)
6、外祖父/外祖母4)祖父/祖母5)保姆6)其他人员：3.您的孩子平常进食以下食品或饮料的频率如何？(每小题选一个答案)123每天每天少于2次1次每天1次3D可乐/雪碧等碳酸饮料2）饼干/蛋糕/面包等甜点心3）糖果/巧克力4 .您孩子刷牙后睡觉前吃甜点或喝甜饮料吗？（只选一个答案）D常常3）从不2）间或5 .您孩子从几岁起先刷牙？D岁（干脆填近似的整数）2）从不刷牙（选此项，干脆回答10题）6.您孩子每天刷几次牙？（只选一个答案）D每天2次及以上2）每天1次3）不是每天刷4）间或刷1次7.对于孩子刷牙，您实行过以下措施吗？（每小题均选一个答案）1234每天每周间或从没做过1）帮助孩子刷牙2）检查孩
7、子刷牙效果8 .您孩子现在用的是含氟牙膏吗？（只选一个答案）D是2）不是3）不知道4）不用牙膏9 .您认为运用含氟牙膏对牙齿有什么影响？（只选一个答案）2）没用处1）有好处3） 有坏处4）不知道10 .在过去的12个月内，您孩子是否有过牙痛或不适？（只选一个答案）D从来没有2）有时候3）常常4）不清晰11 .在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题影响到咀嚼食物？（只选一个答案）D从来没有2）有时候3）常常4）不清晰12 .在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题（如牙痛）而不能上学？（只选一个答案）D从来没有2）有时候3）常常4）不清晰13 .在过去的12月内，您的孩子是否因牙齿问题感到自卑
8、而不敢与别人交往？（只选一个答案）D从来没有2）有时候3）常常4）不清晰14 .过去的12个月您的孩子看过几次牙？D没有（跳至第16题）2）一次15 .您孩子最近一次看牙的主要缘由是什么？（只选一个答案）D有口腔问题2）牙外伤3）定期检查4）接受预防性措施（窝沟封闭、涂氟等）5）其它治疗：416.您对您孩子的口腔健康及全身健康评价如何？（每小题均选一个答案）12345很好较好一般较差很差D口腔健康2）全身健康17.你是否同意下列说法（每小题均选一个答案）123同意不同意不知道I）牙齿的好坏是天生的，和自己的爱护关系不大2） 口腔健康对自己的生活很重要3）爱护孩子“六龄牙”很重要18 .您认为下
9、面的说法对吗？（每小题均选一个答案）123正确不正确不知道1）乳牙坏了不用治疗2）窝沟封闭能预防儿童苫禹齿3）每天刷牙两次能够爱护牙齿”19 .您的口腔保健学问是通过以下哪些途径获得的？（可以选多个答案）D电视/广播2）报刊/杂志/科普读物4）医院宣扬栏3）家人/挚友6）社区健康教化活动5）口腔医护人员8） 疾病预防限制中心宣扬7）孩子从学校带回的学问9） 以上都没有20.爸爸获得的最高学历是什么？（只选一个答案）D小学2）初中3）中学/中专4）大专5）本科6）硕士及以上21.爸爸的职业是什么？（只选一个答案）D农夫2）工人3）军人4）老师5）医务人员6）公务员,事业单位7）私营业主8）公司或
10、企业管理者59）公司或企业职员10）无业22 .妈妈获得的最高学历是什么？（只选一个答案）D小学2）初中3）中学,中专4）大专5）本科6）硕士及以上23 .妈妈的职业是什么？（只选一个答案）D农夫2）工人3）军人4）老师5）医务人员6）公务员，事业单位7）私营业主8）公司或企业管理者9）公司或企业职员10）无业24 .您知道窝沟封闭吗？“知道”请回答25题，“不知道”请跳至28题D知道2)不知道25 .你通过以下什么途径知道窝沟封闭的？(可以选多个答案)1)广播、电视2)栏、宣扬单4)同学挚友邻居5)的告家长一封信6)医生、护士7)人员8)其它缘由：报纸3)宣扬孩子从学校带回疾病制中心工作26 .您带孩子做过窝沟封闭了吗？“有”只请回答27题，“没有”只回答28题D有2)没有27 .为什么您带孩子做窝沟封闭？(可以选多个答案)1)有家族遗传牙齿不好2)窝沟封闭可以爱护牙齿3)因为是免费活动4)学校老师举荐5)四周有人带孩子做过6)口腔医生，护士举荐7)疾病限制中心工作人员举荐8)其它缘由：28.您为什么没有带孩子参与窝沟封闭活动？(选一个最接近的答案)1)不了解什么是窝沟封闭2)不信任窝沟封闭可以爱护牙齿3)情愿去，但没有时间4)孩子不情愿看牙医5)不知道有免费项目活动6)其它缘由：请检查一下您填写的是否完整，感谢您对我们工作的大力支持！审核人签名：审核日期：2014年一月一日
