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1、感染性疾病科乙型肝炎诊疗常规【诊断要点】1.流行病学（1）有与乙型肝炎或HBSAg携带者同吃、同住、同生活等密切接触史或多个家庭成员病史，特别是出生于HBSAg阳性母亲的婴幼儿。（2）经常接触乙型肝炎病人的血液、粪便、尿液等排泄物而未采取预防措施（3）静脉吸毒、纹身。（4）接受输血或血制品、血液透析、免疫接种、内窥镜检查、注射、手术或针刺治疗等。2.临床表现：潜伏期30-180日，平均70日。（1）急性乙型肝炎：分急性黄疸型、急性无黄疸型。临床表现与甲型肝炎相似，60-90%可完全康复，10-40%转为慢性或病毒携带。（2）慢性乙型肝炎：我国的慢乙肝往往是新生儿或婴幼儿期感染,在成年期方出现症
2、状或肝功能异常而被发现，因此，成年人中以急性乙型肝炎表现形式者需与真正的急性乙型肝炎进行鉴别。急性乙肝迁延不愈，病情超过6个月以上即为慢性乙肝。如果既往无肝炎病史，发病日期不明者，根据临床表现（肝脾肿大、肝掌、蜘蛛痣等）、实验室检查（球蛋白升高等）、影像学检查综合分析可诊断为慢性肝炎。1）临床表现：消化道症状如厌食、恶心、呕吐、腹胀、腹泻等，神经症状如乏力、萎靡、头晕、失眠等，肝区不适、肝痛、肝肿大、压痛、质地变硬，脾肿大，可伴有蜘蛛痣、肝掌、毛细血管扩张或肝病面容。还可出现肝外多脏器损害如肾炎、关节炎等。2）如有肝活检材料则按肝活检判定肝脏炎症活动程度与肝纤维化程度。（3）重型肝炎（肝衰竭）
3、：乙型肝炎约1-5%发展为重症肝炎，在慢乙肝基础上发生重症肝炎（慢性重症肝炎）较常见。1）急性肝衰竭：发病多有诱因，本型病死率高，病程不超过3周。既往无肝炎病史；以急性黄疸型肝炎起病,病情发展迅速，发病2周内出现极度乏力、消化道症状明显、II度以上肝性脑病;凝血酶原活动度低于40%；出血倾向：皮肤黏膜或穿刺部位有出血点、淤点瘀斑、呕血、黑便等：肝浊音界迅速缩小；黄痕迅速加深；、条完全符合，即可基本做出诊断。2）亚急性肝衰竭：本型病程较长，常超过3周至数月，易转化为慢性肝炎或肝硬化。既往无肝炎病史；以急性黄疸型肝炎起病，病情发展迅速，发病15天-24周内出现极度乏力、消化道症状明显、高度腹胀：明
4、显的出血倾向，可有腹水出现：可出现II度以上肝性脑病；黄疸迅速加深，胆红素每天上升达17.1UmOI/1,或血清总胆红素水平超过正常值10倍以上；凝血酶原活动度低于40乐排除其他原因者：、两条是必须具备的条件。3）慢性肝衰竭：有慢性肝炎、肝硬化基础，或是慢性HBv携带者，或无肝病史但有慢性肝病体征、影像学及生化学检测提示慢性肝病改变者，出现亚急性肝衰竭的临床表现。（4）淤胆型肝炎：以肝内胆汁淤积为主要表现，急性淤胆型肝炎起病类似急性黄疸型肝炎,大多数病人能够恢复。在慢性肝炎或肝硬化基础上发生上述表现者,为慢性淤胆型肝炎。主要表现为较长期（超过3周）的肝内梗阻性黄疸。黄疸较深而消化道症状较轻，肝
5、肿大较明显，多有皮肤瘙痒，大便颜色变浅。（5）肝炎后肝硬化：见消化科相关章节3.实验室检查（1）肝功能试验：急性乙型肝炎A1.T、AST均明显升高，A1.T常高于AST。慢性乙肝A1.T、AST持续增高或反复升高，血清胆红素、A/G比值、PTA、胆固醇等可反应病情严重程度。重型乙肝胆红素迅速上升,平均每日上升大于17.1.umo1.1.,1.T逐渐下降，形成胆酶分离现象，胆固醇及胆固醇脂均下降，凝血酶原时间延长或凝血酶活动度明显下降至40%以下。（2）病原学检查：血清HBSAg、HBeAg、抗HBCTgM、HBVDNA其中任有一项阳性可诊断为现症HBV感染。【鉴别诊断】1 .其他原因引起的黄疸
6、，如溶血性黄疸、肝外梗阻性黄疸等。2 .其他原因引起的肝炎，如其他病毒所致的肝炎（CMV、EBV感染等）、感染中毒性肝炎（流行性出血热、伤寒、恙虫病、急性血吸虫病、钩端螺旋体病等）、药物性肝炎、酒精性肝病、自身免疫性肝病、脂肪肝及妊娠急性脂肪肝、肝豆状核变性等。【治疗原则】适当休息、合理营养为主，辅以适当药物，避免饮酒、过劳及使用损害肝脏的药物。1 .急性乙型肝炎治疗：（1）休息：早期卧床休息，恢复期逐渐增加活动，但要避免过度劳累。（2）饮食：高蛋白、低脂肪、高维生素饮食，适合患者口味的清淡饮食。（3）补充营养：消化道症状明显而不能进食者，可静脉补液，给予10-20*葡萄糖、电解质液体及维生素
7、C等。黄疸严重者给予维生素K。（4）降酶：可适当给予垂盆草制剂、甘草酸制剂等。2 .慢性乙型肝炎：采用抗病毒，减轻肝脏炎症，保护肝细胞，防止肝纤维化，防止癌变等综合措施。（1）一般治疗：高蛋白，高维生素饮食。热量以维持标准体重为度，勿过胖以防发生脂肪肝，适当休息，生活规律，足够睡眠，肝炎明显活动时应卧床休息，相对稳定时可适当活动和轻微锻炼，以不疲劳为度。保持精神愉快。忌酒、忌用损害肝脏药物。（2）减少或防止肝纤维化：虫草制剂、丹参、复方鳖甲软肝片、安络化纤丸等。（3）调节免疫治疗胸腺素a1.：包括人工合成胸腺肽a1.。HBSAg特异性免疫核糖核酸、转移因子、聚肌胞（Po1.y1:0、左旋咪喋等
8、；中药：人参、黄黄、云芝、肝炎灵注射液、灵芝糖肽、香菇多糖、小柴胡冲剂等。（4）抗病毒干扰素：适应证：HBVDNA和/或HBeAg阳性，血清A1.T异常的慢性乙型肝炎。一般剂量500万u/日，隔日一次，根据病情调整疗程。影响干扰素疗效的主要因素包括：女性疗效较好；肝炎症状明显者疗效较好；A1.T增高明显者疗效较好；HBV复制标志水平低者疗效较好。核甘（酸）类似物：目前临床广泛使用的有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦。中药：氧化苦参碱;（5）减轻肝脏炎症、保护肝细胞、促进黄疸消退减轻肝脏炎症：甘草甜素制剂。促进解毒功能：肝泰乐、还原型谷胱甘肽（TAD）等。退黄药物：门冬氨酸钾镁、熊去氧胆
9、酸、茵枝黄、苦黄、丹参注射液等。降酶药物：联苯双脂、五味子、垂盆草、山豆根、齐墩果酸、水飞蓟素等。改善肝脏微循环：654-2丹参等。促进能量代谢：ATP、辅酶A等。促进蛋白质合成：氨基酸制剂（肝安、六合氨基酸等）、人血清白蛋白、人新鲜血浆等。（6）预防和减少肝纤维化：冬虫夏草菌丝及活血化瘀中草药（如丹参、黄黄等）、大黄虫丸等。3.重型肝炎的治疗：以综合治疗为主，目的在于减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生，预防和治疗各种并发症。（1）基础治疗休息：应住院隔离，强调绝对卧床休息，待症状显著好转，黄疸消退后才逐渐增加活动量。一般支持治疗和维持内环境稳定：高糖、低脂、适当蛋白饮食。如进食有困难可以鼻饲或静
10、脉补给。要求保证每天总热量不少于1500千卡，蛋白质以每天25g为宜。补充足量维生素B、C、及K。密切观察病情，注意血压、脉搏、呼吸、瞳孔及神志等变化，并记录24小时出入液量。加强口腔及皮肤护理，防止继发感染。注意水、电解质及酸碱平衡：入水量控制在1500m1.d以内，或控制在尿量+500m1.。（2）抗病毒：有HBV活动性复制者，应尽早行抗病毒治疗，药物选择以核昔类似物为主。（3）减少肝细胞坏死，促进肝细胞再生。促肝细胞生长素。改善肝内微循环和保护肝细胞；前列腺素E1。肾上腺皮质激素：在病程早期（出现肝性脑病之前或刚出现时），短期（3-5天,不超过5T0天），应用中等剂量（相当于泼尼松龙40
11、mgd）,可能有一定好处。病程晚期不用。降低内毒素血症和阻断以TNFa为核心的细胞因子网络：广谱抗生素、乳果糖、抗内毒素血清等解毒及抗氧化反应以保护肝细胞：还原性谷胱甘肽等；（4）免疫调节疗法：胸腺肽等（5）肝移植（6）人工肝支持治疗（7）并发症处理肝性脑病的防治去除诱因：严格控制蛋白质饮食，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿剂、镇静剂,纠正低钾，维持酸碱平衡减少氨和其他毒性物质从肠道吸收：口服乳果糖，可导泻或醋酸灌肠以清除肠内积氨、积血、积粪，口服抗生素（诺氨沙星、新霉素等）抑制肠道细菌降血氨：门冬氨酸鸟氨酸、乙酰谷酰胺等对抗假性神经递质：左旋多巴。（急性肝昏迷时多无用）清除血中毒性物质：可
12、用生物人工肝进行血液灌流（无条件时可用血浆置换）纠正氨基酸失衡：可用六合氨基酸、肝安注射液对有脑水肿征象者：可用20%甘露醇出血的防治补充凝血物质：新鲜血液或新鲜血浆、凝血酶原复合物,注射VitK及其他止血药；预防胃肠道大出血：可用H2受体拮抗剂或者质子泵抑制剂，如西咪替丁、雷尼替丁、洛赛克（奥美拉哇）等；食道静脉曲张破裂出血：口服凝血酶、静脉滴注垂体后叶素、肾上腺素冰盐水灌胃、必要时可用生长抑素静脉滴注。或用三腔二囊管压迫止血；预防和控制感染根据感染部位、病原菌选用敏感的抗菌素；应用抗生素应合理、适当、足够疗程；控制胆道、肠道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染；禁用对肝脏有损害的抗生素；肾功能
13、不全禁用有肾毒性的药物；消化道大出血、过量利尿、大量放腹水、严重感染、应用损害肾脏的药物等易诱发肾功能不全，应注意避免和及时处理;扩张肾脏血管：山葭若碱、前列腺素Eh维持血容量：低分子右旋糖酊、血浆、白蛋白；必要时应用速尿；血液净化治疗；4.淤胆型肝炎：主要针对黄疸较深、持续时间较长、慢性淤胆型肝炎（1）中医中药：苦黄注射液等（2）熊去氧胆酸：10T5mgkgd,分3次，2-3个月一疗程；（3）苯巴比妥：30-60mg/次，bid或tid,长期应用可能损伤肝脏。（4）肾上腺皮质激素：泼尼松30-40mgd口服或静脉滴注DXM1.o-20mgd,2周后若胆红素下降，逐渐减量。若应用激素黄疸无下降
14、反而上升，则要及时停用激素。该药一般不作为首选。（5）人工肝血液净化治疗：可用于慢性重型淤胆型肝炎。（6）其他：川穹嗪、山葭若碱、消胆胺等【预防】1 .管理传染源对急性乙型肝炎患者应住院隔离治疗，病情稳定即可出院，不强调隔离日期，也不宜以HBSAg阴转或肝功能完全恢复正常为出院标准。对恢复期HBSAg携带者应定期随访。对献血员应在每次献血前进行体格检查，有乙型肝炎病毒标志任何一项阳性者不得献血。对人群中体检发现无症状HBsAg携带者不按现症肝炎病人处理，除不能献血及从事直接接触入口食品和保育员工作外，可照常工作和学习，但要加强随访。携带者要注意个人卫生和经期卫生，以及行业卫生，防止自身唾液、血
15、液和其他分泌物污染周围环境，传染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具应与健康人分开。2 .切断传播途径加强血制品的管理：使用血制品要有严格指征。防止医源性传播：对各种医疗及预防注射应实行一人一针一管，各种医疗器械实行一人一用一消毒。严格对带血污染物的消毒处理。应对透析病房加强卫生管理。对肝炎门诊及病房的病案、用具应单独使用，各种诊治手段应单独施行。阻断母婴传播：对HBSAg阳性的孕妇应设专床分娩，产房所有器械应严格消毒。乳头有损伤的HBSAg阳性孕妇，应暂停哺乳。对HBSAg阳性，尤其是HBeAg也阳性的孕妇所生的婴儿，应使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻断。3 .保护易感人群：主动免疫（乙肝疫苗）：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫剂量和程序为：一般易感人群（包括儿童和成人），按0、1、6方案接种5ug次。高危人群（肾透析病人、职业性乙肝密切接触者等）每针为IOugo对HBsAg阳性母亲所生婴儿，应在出生后立即注射HB1.G及乙肝疫苗，然后于1、6月再注射乙肝疫苗，每次IOUg-30ug。
