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附件上海市儿童心理健康质量控制中心挂靠单位申请书申请单位填表日期上海市卫生健康委员会制二。二四年七月一、单位基本情况二、本单位儿童孤独症筛查干预及儿童心理健康方面服务能力与水平的情况（学术地位人才梯队、硬件设备等）三、本单位儿童孤独症筛查干预及儿童心理健康质量控制工作的开展情况（本单位内部的质控实践和成效）四、对本市开展儿童孤独症筛查干预及儿童心理健康质量控制工作的思路和举措（突出第三方质量控制和监管，落实动态退出机制等）五、确保提供开展质控工作所需的办公场所设备、经费的相关保障情况六、申请单位推荐质控中心主任候选人情况简介姓名性别出生年月现任职务学历学位职称联系电话个人情况（专业水平质控管理水平等）：七、专（兼）职质控秘书情况简介（人数、资质）申请单位意见：本单位申请上海市儿童心理健康质量控制中心挂靠，并愿意为质控中心提供办公场所和专（兼）职人员及其他有关方面的支持：愿意按市卫生健康委规定的比例对挂靠本单位的质控中心进行专项经费投入。法人代表（签名）：单位：（盖章）日期：上级主管部门审核意见：单位：（盖章）日期：
