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1、山西省专业技术职称申报评审表姓名：工作单位：现任职称（职业资格）：申报职称：填表时间：山西省人力资源和社会保障厅监制填表说明1、本表供申报评审各级别专业技术职称使用。2、本表应用钢笔填写或计算机打印，内容要具体、真实，字迹要端正、清楚。3、申报评审时须提交本表一式五份。经评委会评审通过并经相关部门核准后，由申报人人事档案保管单位存入个人档案。本表不退回申报人。4、本表共12页，用A4纸双面打印填写，左竖装订（距左边缘不超过IOMM）o3-7页如填写内容较多，可另加附页。基本情况姓名现名性别民族相片曾用名出生年月政治面貌户Ifi所在地学历情况起止年月毕业院校专业学历（学位）参加工作时间人事档案管
2、理的位现职称职业资格）及聘任时间现从事+业技术工作取得现职称（职业资格）时间及审批机关现（兼）任行政职务及任职时间参加何种学术出体，任何种职务，有何社会兼职注：专历懂况;w*Aiifta.*4Wt主要学习及培训经历起止时间学习内容课时办学单位H：工老任叁加4熨学习3何、也代“U夏Qq1.it官修区主要工作经历起止时间单位从事何专业技术工作职务a：叁加工仆石旄代行.所刊各冬时曲隹点苗后街U个人总结任现职称以来品第、知识、能力、业绩等表现任现职称前主要专业技术工作业绩起止时间完成的项目、课时、工作等本人承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果任现职称后主要专业技术工作业绩获奖情况时间获奖项目获奖
3、名林及等级授予部门本人排名完成项目、课题情况起止时间项目（课JS）名称下达单位及时间本人排名或承担角色（主持、骨干、参与）完成情况及效果获专利情况时间专利名称灸别专利号批准部门本人排名成果转化收益取得的其它专业技术工作业绩成果起止时间承担专业技术工作名称完成情况及效果本人承担角色（主持、骨干、参与）任现职称后著作、论文及重要技术报告公开发表（出版）的论文、著作、译著Jt/#的JeC1.利衣名的利多(*-S)利加上办单色的第gt54专业技术分析报告、实例材料（由未公开发表但提交评审答机M）题目解决的技术（专业）问题及效果撰写时间拉：1、“行至力名”分初为独力、第一、第二，畲等的考什锋拉呢本Z无质
4、的，*。学能2,“厚求分析Jt若“Q“农的财科”4孑来必马岌上的，曲丈寻平时柒中工的（琏明#0加41年宏考试成绩日期考试类别考试科目等级及成绩组织考试单位技：虞孑*评得合W女的中独长军*依依，年度及任职期满考核结果4.t4fa*4.1*ti(1*GK一海一一一一：i：4i(i.?)Ji*i*.44中赧普率MGjW.不:予的.俺MR-GM妁项海*依伺*推荐意见工3（舄中）*华定兄%,*4*A:*O心J0RA:*Fi（左、丰）A用审“毒见市人品（Wi上卷即C）节收.太兄Ci*A:%+必办4不3：“*4/)04月。拉：Ie羊色公仆菱卷修羊色不一长的.卡包体多省理4e加注才见答辩主要内容:答辩结果:答
5、辩专业（学科）组组长签答辩情况评委会评审意见i如拿*4(04H兔专业（学科组组长签名：年月H4率4员公毒兄执行评委人数表决结果实际参加人数燹成人数反对人数弃权人数公章评委会主任签名：年月日评审结果审核意见公章年月11专业技术职称申报材料真实性承诺书本人申报专业技术职称，承诺所提供各种表格、相关证书、业绩成果、论文论著等全部材料（原件及复印件）均真实可靠。如有任何不实，愿按照职称评审管理暂行规定（人力资源和社会保障部令第40号）的有关规定接受处理。学历证书编号：学位证书编号：申报人：年月日经审核，兹承诺我单位工作人员同志所提供的职称申报材料属实。如有弄虚作假，愿承担相应责任。单位（盖印）：负责人（签名）：年月日
