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特殊群体人员异地转诊登记表姓名性别身份证号联系电话转入地区省市转入医院转诊有效起始日期转诊有效终止日期转出医院转诊意见病情描述：医保医师：年月日意见：分管领导签字：医院医保办（盖章）年月日应阅知重要事项:1 .需参保地具有转诊资质的医院推荐转外就医医院，异地安置的离休人员转外就医，由当地最高级别医院推荐转外医院。2 .特殊群体人员按规定办理异地转诊登记备案的，有效期自登记备案之日起6个月，期满后本次转诊登记备案手续自动取消，需继续治疗的，应重新办理转诊登记备案手续。3 .异地转诊人员因病情需要，从转入医院再次转诊的，需提供弁地转入医院出具的转诊意见，及时报参保地医疗保险经办机构核准备案。4 .报销时应提供加盖医院业务专章的住院病历竟印件、原始票据、费用明细单、检验检查报告维等。5 .参保人员所提供的报销凭证应其实有效，对弄虚作假、脸取医保基金行为的，将依据法律法规追究涉事人相关贡任，情书严重的移交司法部门处理。本人（代办人）签字:
