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医师到基层服务时间折算/视同情况认定表姓名，性别出生年月学历专业技术资格派出单位科室现从事专业接收单位科室折算/视同情况已具有一年以上到基层工作或服务经历口完成政府指令性援外、援藏、援疆、援陕、援青、东西部协作、皖北结对合作、省内结对帮扶等口参与突发公共卫生事件应急医疗救援、传染病疫情防控工作口参与公安监所工作口到基层现场开展培训、讲座、义诊、开设专家工作室（联合病房）、基层特色科室孵化等工作口参与院前急救工作口作为派驻的专职疾控监督员口在托育机构内开展服务口参与市卫健局指派的其他工作。口参与省、市级卫生健康行政部门认可的其他工作情况（请说明）：折算/视同累计时长工作名称地点开始时间（年月曰）结束时间（年月曰）时长（月天）审核意见审核人签名：单位盖章年月曰审核人签名：主管部门盖章年月曰
