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职工医疗互助保障活动补助申请审批表*申请人所单位编码*申请人所在单位*申请人姓名*性别*联系电话*身份证号*银行卡号*开户银行申请类型请选择申请补助类型在口内打“J”职工住院医疗互助保障*住院金额*发票张数自负金额补助金额*住院天数住院津贴职工重大疾病互助保障补助金额女职工特殊病互助保障补助金额死亡慰问金已补助金额慰问金补助总金额大写:万仟佰拾元所在单位工会意见审核人:(签章)年月日职工服务中心审核意见审核人:年月日领导审批意见(签章)年月日附注:1、职工本人或代办人填写此表,要求字迹清晰;2、打“”号部分为职工填写项目。3、办理补助需提交此表1份,基层工会或职工个人如需留存可多提交份数。(代办人:联系电话:)
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