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1、公司股东对债务清偿或债务担保情况的说明致：相关方名称，如：董事会/债权人/监管机构声明主体：股东姓名/名称持股比例：%声明日期：年月日一、债务清偿情况说明截至本声明签署之日，本人/本公司作为公司全称（以下简称“目标公司）的股东，确认目标公司存在以下未清偿债务:债权人名称债务金额到期日债务性质（如：借款/货款）是否逾期（例）XX银行500万元2025年6月30日流动资金贷款否填写填写填写填写填写特别声明：1 .本人/本公司未以股东身份为目标公司的上述债务提供任何形式的连带清偿责任（法律强制规定除外）。2 .目标公司目前经营正常，无债务违约风险，具备独立清偿能力。二、债务担保情况说明截至本声明签署
2、之日，本人/本公司存在/不存在以下对外担保行为:1 .情况一：存在担保被担保方担保金额担保方式担保期限反担保措施子公司A300万元连带责任保证至2026年底股权质押填写填写填写填写填写担保责任声明：上述担保系本人/本公司以股东身份/个人（企业）独立名义提供，与目标公司无关，目标公司不承担担保责任。2 .情况二：不存在担保本人/本公司未以任何形式（包括但不限于保证、抵押、质押）为第三方（含目标公司关联方）的债务提供担保。三、承诺与保证本人/本公司郑重承诺：1 .本声明内容真实、准确、完整，无虚假记载或重大遗漏；2 .如因声明不实导致目标公司或相关方损失，本人/本公司愿承担相应法律责任。股东签章处：（自然人股东亲笔签字/法人股东公章）
