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1、心血管内科原发性高血压治疗常规高血压定义为收缩压力140InnIHg和（或）舒张压e90mmHg高血压是以血压升高为主要表现的综合征，是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭。【血压分类和定义】血压水平的定义和分类（2004年中国高血压防治指南）类别收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120110单纯收缩期高血压214090若患者的收缩压与舒张压分属不同级别时，则以较高的分级为准。单纯收缩期高血压也可按照收缩压水平分为3级。将120-13980-89mmHg列为正常高值是根据我国流行病学数据分析的结果。血压处在此正常范围
2、内者，应认真改善生活方式，及早预防，以免发展为高血压。【辅助检查】1 .常规检查：眼底、尿常规、血红蛋白和血细胞压积、空腹血糖、血电解质、血胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、血甘油三酯、肾功能、血尿酸、心电图、心脏二位片和心脏超声心动图。2 .特殊检查：24小时动态血压监测、颈动脉和股动脉超声、餐后血糖、高敏感性C反应蛋白、微量白蛋白尿、血皮质醇、血浆肾素活性、血血管紧张素、血及尿醛固酮、血儿茶酚胺浓度、血抗血管受体抗体、24小时尿VMA、肾上腺超声或CT或MRI、肾脏超声、大动脉造影等。【临床主要表现】1 .症状：大多数起病缓慢，一般缺乏特殊的临床表现。常见症状有头晕、头痛、疲
3、劳、心悸等，在紧张或劳累后加重，不一定与血压水平有关，多数症状可自行缓解。也可出现视力模糊、鼻出血等症状。约1/5患者无症状。2 .体征：可有主动脉瓣区第二心音亢进、收缩期杂音或收缩早期喀喇音，少数患者在颈部或腹部可听到血管杂音。3 .恶性或急进型高血压及并发症如高血压危象、高血压脑病、脑血管病、心力衰竭、肾功能衰竭、主动脉夹层等见相关章节。【诊断和鉴别诊断】高血压诊断主要根据诊所测量的血压值，采用经核准的水银柱或电子血压计，测量安静休息坐位时上臂肱动脉部位血压。必要时测量平卧位和站立位血压。高血压的诊断必须以未服用降压药物情况下2次或2次以上非同日多次血压测定所得的平均值为依据。高血压的鉴别
4、诊断即鉴别是原发性还是继发性高血压（详见后）。【治疗】L治疗目标：主要目的是最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险。要求医生在治疗高血压的同时,干预患者检查出来的所有可逆性危险因素（如吸烟、高脂血症或糖尿病）,并适当处理患者同时存在的各种临床情况。收缩压、舒张压降至140/9OnImHg以下，老年患者的收缩压降至150unHg以下,有糖尿病或肾病的高血压患者降压目标为13080rHg以下。4 .治疗策略：检查患者及全面评估其总危险谱后，判断病人属低危、中危、高危或很高危。医生应为患者制定具体的全面治疗方案，监测病人的血压和各种危险因素。（1）很高危与高危病人：无论经济条件如何，必须立即开始
5、对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗。（2）中危病人：如果患者病情允许，先观察患者的血压及其他危险因素数周，进一步了解病情，然后决定是否开始药物治疗，或由临床医师决定何时开始药物治疗。（3）低危病人：观察患者数月，然后决定是否开始药物治疗。5 .改变生活方式（非药物治疗）：适用于所有高血压患者，包括使用降压药物治疗的患者。（1）减轻体重：尽量将体重指数控制在25。（2）减少钠盐摄入：每人每日食盐量不超过6g。（3）补充钙和钾盐：每人每日吃新鲜蔬菜400-500g,喝牛奶500ml,可以补充钾IOOOmg和钙400mgo4）减少脂肪摄入：膳食中脂肪量应控制在总热量的25%以下。（5）限
6、制饮酒：饮酒量每日不超过相当于50g乙醇的量。（6）增加运动：可根据年龄及身体状况选择慢跑或步行，一般每周3-5次，每次30-60分钟。6 .药物治疗（1）药物治疗原则：采用较小的有效剂量以获得可能的疗效而使不良反应最小，如效果不满意，可逐步增加剂量以获得最佳疗效；为了有效地防止靶器官损害，要求每天24小时内血压稳定于目标范围内，最好使用一天一次给药而有持续24小时作用的药物；为使降压效果增大而不增加不良反应，可以采用两种或多种降压药联合治疗，2级以上高血压为达到目标血压常需降压药联合治疗。（2）常用降压药物归纳为六类：即利尿剂、B阻滞剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂
7、、Q阻滞剂。常用降压药物名称、剂量及用法药物分类药物名称剂量用法（每日）利尿剂氢氯唾嗪12.5mg1-2次氯嗨酮2550mg1次螺内酯2040mg1-2次氨苯喋咤50mg1-2次阿米洛利5-1Omg1次吠塞米20-40mg1-2次达帕胺1.25-2.5mg1次B受体阻滞剂普蔡洛尔10-20mg2-3次美托洛尔25-50mg2次阿替洛尔50-IOOmg1次倍他洛尔10-20mg1次比索洛尔5-1Omg1次卡维洛尔12.5-25mg1-2次拉贝洛尔IOOuig2-3次钙通道阻滞剂硝苯地平控释剂30-60mg1次尼卡地平40mg2次尼群地平IOmg2次非洛地平缓释剂51Omg1次氨氯地平5-IOmg
8、1次拉西地平4-6mg1次乐卡地平10-20mg1次维拉帕米缓释剂240mg1次地尔硫卓缓释剂90-180mg1次血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利12.5-50mg2-3次依那普利10-20mg2次贝那普利10-20mg1次赖诺普利10-20mg1次雷米普利2.5-IOmg1次福辛普利10-20mg1次西拉普利2.5-5mg1次培深普利4-8mg1次血管紧张素II受体阻滞剂氯沙坦50-IOOmg1次缴沙坦80-160mg1次伊贝沙坦150-300mg1次替米沙坦40-80mg1次坎地沙坦8-16mg1次(3)降压药物的选择：降压治疗的收益主要来自降压本身，要了解各类降压药安全性保证下的降压能力。
9、主要降压药选用的临床参考药物分类强适应证可能适应证禁忌证可能禁忌证利尿剂心力衰竭糖尿病痛风血脂异常老年患者收缩期高血压性功能旺盛的男性阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速心律失常心力衰竭妊娠糖尿病哮喘和慢性阻塞性肺部疾病心动过缓心脏传导阻滞血脂异常运动员和体力充沛的患者周围血管疾病ACEI心力衰竭左心室功能异常心肌梗死后糖尿病肾病妊娠高钾血症双侧肾动脉狭窄钙拮抗剂心绞痛老年患者收缩期高血压周围血管疾病心脏传导阻滞b充血性心力衰竭Ca-阻滞剂前列腺肥大糖耐量异常血脂异常直立性低血压血管紧张素II受体拮抗剂ACEI引起咳嗽心力衰竭妊娠双侧肾动脉狭窄高钾血症a.II度或I度房室传导阻滞b.维拉帕米或地尔硫卓C
10、.维拉帕米和地尔硫卓应避免使用或极小心使用(4)降压药的联合应用：现有的临床试验结果支持以下类别降压药的组合:利尿剂和B阻滞剂；利尿剂和ACEl或ARB；钙拮抗剂(二氢毗咤)和B阻滞剂;钙拮抗剂和ACEl或ARB；钙拮抗剂和利尿剂；阻滞剂和B阻滞剂。7 .特殊人群的降压治疗(1)脑血管病：可选择ARB,长效钙拮抗剂、ACET,利尿剂等，注意从单种药物小剂量开始，再缓慢递增剂量或联合治疗。（2）冠心病：稳定性心绞痛时首选B阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用B阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人选用ACEI、B阻滞剂和醛固酮拮抗剂。（3）心力衰竭：症状少者用ACEI和阻滞剂，注意从小剂量开始；
11、症状多者可将ACEKB阻滞剂、ARB和醛固酮拮抗剂与伴利尿剂合用。（4）慢性肾病：ACERARB有利于防止肾病进展，但要注意在低血容量或病情晚期（肌Sf清除率30lInin或血肌酊超过265UnIOI/L,即3.Omg/dl）可能反而使肾功能恶化。血液透析患者仍需降压治疗。（5）糖尿病：要求将血压降至13080mmHg以下，常须联合用药。小剂量睡嗪类利尿剂、ACEKARB和长效钙拮抗剂均对减少心血管事件有益；ACEI对1型糖尿病、ARB对2型糖尿病防止肾损害有益。（6）老年人：老年界限为60岁。老年人降压治疗同样受益，应逐步降压。可选用利尿剂、长效钙拮抗剂、B阻滞剂、ACEl等降压药。80岁以
12、上的高龄老人进行降压治疗是否同样得益，尚有待研究。8 .顽固性高血压的治疗：约10%高血压患者，尽管使用了三种以上合适剂量降压药联合治疗，血压仍未能达到目标水平，称为顽固性高血压或难治性高血压。对顽固性高血压的处理，首先要寻找原因，然后针对具体原因进行治疗。常见原因：（1）血压测量错误。（2）降压治疗方案不合理：如在三种降压药的联合治疗方案中无利尿剂。（3）药物干扰降压作用：非类固醇性抗炎药引起水钠潴留，增强对升压激素的血管收缩反应，能抵消除钙拮抗剂外的各种降压药的作用。拟交感胺类药物具有激动肾上腺素能活性作用，如抑制食欲的减肥药，长期使用可升高血压或干扰降压作用。三环类抗抑郁制剂阻止交感神经
13、末梢摄取利血平等降压药；环花素刺激内皮素释放，增加肾血管阻力，减少水钠排泄；重组人红细胞生成素能直接作用于血管，升高周围血管阻力；口服避孕药和糖皮质激素也拮抗降压药的作用。（4）容量超负荷：饮食钠摄入过多抵消降压药作用。肥胖、糖尿病、肾脏损害时通常有容量超负荷。（5）胰岛素抵抗：是肥胖和糖尿病患者发生顽固性高血压的主要原因。可在降压药治疗基础上联合使用胰岛素增敏剂，肥胖者应减轻体重。（6）继发性高血压：应特别注意排除无低血钾症的原发性醛固酮增多症患者、有肾动脉狭窄的老年患者、阻塞性睡眠呼吸暂停、过多饮酒、重度吸烟等。【预后】高血压的预后不仅与血压升高水平有关，而且与其它心血管危险因素、靶器官损
14、害程度及有无并存的临床情况有关。现主张对高血压患者进行心血管危险分层，即分为低危、中危、高危、极高危,分别表示10年内将发生心、脑血管事件的概率为15%、15-20乐20-30%、30%。具体分层标准根据血压水平、其它心血管危险因素、糖尿病、靶器官损害以及并发症情况。用于分层的其它心血管危险因素：男性55岁，女性65岁，吸烟，血脂异常，早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄50岁），腹型肥胖（WC男性285cm,女性H80cm）或肥胖（BMI28kgm2）,C反应蛋白eimg/dl。靶器官损害：左心室肥厚（心电图或超声心动图），动脉壁增厚（颈动脉超声IMT20.9mm、超声或X线证实有动脉粥样硬化性斑块），血清肌酎轻度升高（106-177molL）,微量白蛋白尿（30-300mg24h）o并发症：脑血管病（缺血性卒中史、脑出血史、短暂性脑缺血
