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1、心血管内科主动脉瓣关闭不全诊疗常规【疾病概述】主动脉瓣关闭不全可因主动脉瓣和瓣环，以及升主动脉的的病变造成，男性患者多见，约占75%：女性患者多同时伴有二尖瓣病变。慢性发病者中，由于风湿热造成的瓣叶损害所引起者最多见，占全部主动脉瓣关闭不全患者的三分之二。【临床表现】（一）症状通常情况下，主动脉瓣关闭不全患者在较长时间内无症状，一旦发生心力衰竭，则进展迅速。L心悸是最早的主诉，以左侧卧位或俯卧位时明显。由于脉压显著增大，常感身体各部有强烈的动脉搏动感，尤以头颈部为甚。2 .呼吸困难劳力性呼吸困难最早出现，随着病情的进展，可出现端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。3 .胸捕心绞痛比主动脉瓣狭窄少见。可
2、能是升主动脉过分牵张或心脏明显增大所致，亦有心肌缺血的因素。4 .晕厥当快速改变体位时，可出现头晕或眩晕，晕厥较少见。5 .其他症状疲乏，活动耐力显著下降。晚期右心衰竭时可出现肝脏淤血肿大，有触痛，踝部水肿，胸水或腹水。6 .急性主动脉瓣关闭不全时，由于突然的左心室容量负荷加大，室壁张力增加，左心室扩张，可很快发生急性左心衰竭或出现肺水肿。（二）体征1 .心脏听诊：主动脉瓣区舒张期杂音，为一高调递减型哈气样杂音，坐位前倾呼气末时明显。风湿性者主动脉扩张较轻，在胸骨左缘第3肋间最响；马凡综合征或梅毒性心脏所致者，杂音在胸骨右缘第二肋间最响。主动脉瓣关闭不全越严重，杂音时间越长，响度越大。在重度或
3、急性主动脉瓣关闭不全时，杂音持续时间反而缩短。如杂音带音乐性质。主动脉夹层分离有时也出现音乐性要音。心尖区常可闻及一柔和，低调的隆隆样舒张中期或收缩期前杂音，即AUStin-Flint杂音。当左心室明显扩大时，由于乳头肌外移引起功能性二尖瓣返流，可在心尖区闻及全收缩期吹风样杂音。瓣膜活动很差或反流严重时主动脉瓣第二心音减弱或消失。急性严重主动脉关闭不全时，舒张期杂音柔和，短促；第一心音减弱或消失，可闻及第三心音；脉压可近于正常。2 .其他体征：颜面较苍白，心尖搏动向左下移位，且可见有力的抬举性搏动。心浊音界向左下扩大。主动脉瓣区可触到收缩期震颤,并向颈部传导;胸骨左下缘可触到舒张期震颤。颈动脉
4、搏动明显增强，并呈双重搏动。收缩压正常或稍高，舒张压明显降低，脉压差明显增大。可出现周围血管体征：水冲脉(COrJriganspulse),毛细血管搏动征(QUinCkessign),股动脉枪击音(Traube,ssign),股动脉收缩期和舒张期双重杂音(DUroZieZssign),以及头部随心搏频率的上下摆动(de-Mussetssign),肺动脉高压和右心衰竭时，可见颈静脉怒张、肝脏肿大，下肢水肿。【诊断】临床诊断主要是根据典型的舒张期杂音和左心室扩大，超声心动图检查可明确诊断。根据病史和其它发现可作出病因诊断。【辅助检查】1 .X线检查：左心室明显增大，升主动脉和主动脉结扩张，呈“主动
5、脉型心脏”。透视下主动脉搏动明显增强，与左心室搏动配合呈“摇椅样”摆动。左心房可增大。肺动脉高压或右心衰竭时，右心室增大。可见肺静脉充血、肺间质水肿。常有主动脉瓣叶和升主动脉的钙化。2 .心电图检查:轻度主动脉瓣关闭不全者心电图可正常。严重者可有左心室肥大和劳损,电轴左偏。I,aVL,V5-6导联Q波加深，ST段压低和T波倒置；晚期左心房增大。亦可见束支传导阻滞。3 .超声心动图检查：左心室腔及其流出道和升主动脉根部内径扩大，心肌收缩功能代偿时，左心室后壁收缩期移动幅度增加；室壁活动速率和幅度正常或增大。舒张期二尖瓣前叶快速高频的振动是主动脉瓣关闭不全的特征表现。二维超声心动图上可见主动脉瓣增
6、厚，舒张期关闭对合不佳；多普勒超声显示主动脉瓣下方舒张期涡流。4 .放射性核素检查：放射性核素血池显象示左心室扩大，舒张末期容积增加。左心房亦可扩大。【鉴别诊断】(一)肺动脉瓣关闭不全：本病常为肺动脉高压所致。此时颈动脉搏动正常，肺动脉瓣区第二心音亢进，胸骨左缘舒张期杂音吸气时增强。心电图是右心房和右心室肥大，X线检查肺动脉主干突出。多见于二尖瓣狭窄，亦可见于房间隔缺损。(二)主动脉窦瘤破裂：本病的破裂常破入右心，在胸骨左下缘有持续性杂音，但有时杂音呈来往性与主动脉瓣关闭不全同时有收缩期杂音者相似，但有突发性胸痛，进行性右心功能衰竭，主动脉造影及超声心动图检查可确诊。（）冠状动静脉屡：多引起连
7、续性杂音，但也可在主动脉瓣区听到舒张期杂音，或其杂音的舒张期成分较响。但心电图及X线检查多正常,主动脉造影可见主动脉与冠状静脉窦、右心房、室或肺动脉总干之间有交通。【治疗措施】（一）内科治疗：避免过度的体力劳动及剧烈运动，限制钠盐摄入，使用洋地黄类药物，利尿剂以及血管扩张剂，特别是血管紧张素转化酶抑制剂。洋地黄类药物亦可用于虽无心力衰竭症状，但主动脉瓣返流严重且左心室扩大明显的患者。应积极预防和治疗心律失常和感染。梅毒性主动脉炎应给予全疗程的青霉素治疗，风心病应积极预防链球菌感染与风湿活动以及感染性心内膜炎。（二）手术治疗：人工瓣膜置换术是治疗主动脉瓣关闭不全的主要手段，应在心力衰竭症状出现前施行。1、瓣膜修复术。2、人工瓣膜置换术。（三）急性主动脉瓣关闭不全的治疗应在积极内科治疗的同时，及早采用手术治疗，以挽救患者的生命。术前应静脉滴注正性肌力药物如多巴胺或多巴酚丁胺，和血管扩张剂如硝普钠，以维持心功能和血压。【并发症】充血性心力衰竭多见，并为主动脉瓣关闭不全的主要死亡原因，一旦出现心功能不全的症状，往往在2-3年内死亡。感染性心内膜炎亦可见，栓塞少见。
