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1、心内科什么是冠心病什么是冠心病 是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内是由于提供心脏供血的冠状动脉因腔内( (粥样斑块粥样斑块) )堵塞，造成血管腔狭窄、闭塞，堵塞，造成血管腔狭窄、闭塞，影响循环血流，导致心肌缺血、缺氧坏死的影响循环血流，导致心肌缺血、缺氧坏死的一种心脏病一种心脏病冠心病的诱因及临床表现冠心病的诱因及临床表现 诱因诱因 肥胖，高血压，高血脂，高脂肪饮食，糖尿病，肥胖，高血压，高血脂，高脂肪饮食，糖尿病，吸烟，缺乏运动等都是冠心病的诱发因素。吸烟，缺乏运动等都是冠心病的诱发因素。 常见临床表现常见临床表现运动相关的胸痛，含服硝甘或持续运动相关的胸痛，含服硝甘或持续3-53-5分分
2、钟休息后自行缓解疼痛见于胸骨体中上钟休息后自行缓解疼痛见于胸骨体中上 段，放射至左肩，左臂内侧及手指易疲段，放射至左肩，左臂内侧及手指易疲 劳或气短、心悸或心跳不规律、多汗劳或气短、心悸或心跳不规律、多汗持续而不能缓解的剧烈胸痛，含服硝甘不持续而不能缓解的剧烈胸痛，含服硝甘不 缓解缓解即突发心脏骤停而死亡即突发心脏骤停而死亡 介入治疗方法介入治疗方法 1冠状动脉造影冠状动脉造影(SCA) 2经皮冠状动脉腔内成形术（经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA） 3冠状动脉内支架植入术冠状动脉内支架植入术冠脉造影冠脉造影 什么是冠脉造影？什么是冠脉造影？ 即用特形的心导管经股动脉，肱动脉或桡动脉送到主动脉根
3、部，分别插入左右冠状动脉口，手推注射器注入少量造影剂，使冠状动脉及其主要分支清楚显影,从而观察血管情况.判断病变的轻重程度及其确切的部位和范围。 具有直接确诊的价值具有直接确诊的价值. .是冠心病治疗是冠心病治疗, ,术前确诊或验证术术前确诊或验证术后效果的最有效的方法后效果的最有效的方法. .经皮冠状动脉腔内成形术经皮冠状动脉腔内成形术Percutaneous transluminal coronary angioplasty 什么是什么是PTCA 即经皮穿刺周围动脉将带球囊的导管送入冠状动脉到达狭窄节段，扩张球囊使狭窄腔扩大，斑块被压回管壁，使血流通畅，是最常用的。冠脉支架植入intera
4、coronary stenting 什么是支架植入？什么是支架植入？ 即将以不锈钢或合金材料刻制或绕制成管状而其管壁呈网状带有间隙的支架，植入冠状动脉内已经或未经PTCA扩张的狭窄节段支撑血管壁，维持血流畅通，是弥补PTCA的不足，特别是减少术后再狭窄发生率的方法。The First Patient to Undergo Coronary Angioplasty（补充）血管再狭窄的预防及处理 什么是再狭窄：什么是再狭窄： 当支架植入后大约当支架植入后大约年年3030的患者的患者可能再次发生动脉狭可能再次发生动脉狭窄，简称窄，简称“再狭窄再狭窄”其主要原因是新内膜其主要原因是新内膜增生增生 新内
5、膜增生是血管璧新内膜增生是血管璧平滑肌细胞过度增生，平滑肌细胞过度增生，类似瘢痕增生，从而类似瘢痕增生，从而导致血管管导致血管管腔再狭腔再狭窄窄预防再狭窄的方法预防再狭窄的方法1）雷帕霉素（Sirolimus）洗脱支架（CypherTM 支架，Johnson & Johnson)2）紫杉醇（paclitaxel）洗脱支架（TAXUSTM 支架，Boston Scientific）4 mon12 mon24 monPrePost术前护理术前护理1.向病人及家属介绍手术的方法和意义，手术的必要性和向病人及家属介绍手术的方法和意义，手术的必要性和安全性，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时术前夜口安全性
6、，以解除思想顾虑和精神紧张，必要时术前夜口服安定服安定5mg，保证充足的睡眠，保证充足的睡眠2.会阴部及两侧腹股沟备皮会阴部及两侧腹股沟备皮3.碘过敏试验，测量血压并记录碘过敏试验，测量血压并记录4.器械和药品的准备器械和药品的准备5.穿刺动脉者应检查两侧足背动脉及桡动脉搏动情况并标穿刺动脉者应检查两侧足背动脉及桡动脉搏动情况并标记，以便于手术中、术后对照观察。记，以便于手术中、术后对照观察。6.术前须完成一般常规检查，如术前须完成一般常规检查，如:血、尿常规，出凝血时血、尿常规，出凝血时间，心电图等，有条件应作超声心动图及胸片间，心电图等，有条件应作超声心动图及胸片7.训练床上排尿及连续咳嗽
7、动作训练床上排尿及连续咳嗽动作8.术前术前4 h禁食、禁水、但不禁药禁食、禁水、但不禁药PTCA 除上述以外，须口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林，除上述以外，须口服抗血小板聚集药物，如阿司匹林，抵克力得抵克力得术后护理术后护理1.持续心电监护持续心电监护24h，观察生命体征，严密观察有无，观察生命体征，严密观察有无心律失常，心肌缺血，心梗。心律失常，心肌缺血，心梗。2.动脉穿刺部位加压包扎，桡动脉弹力绷带加压包扎动脉穿刺部位加压包扎，桡动脉弹力绷带加压包扎6h（股动脉制动（股动脉制动24h），防止出血。），防止出血。3.检查足背动脉搏动是否减弱或消失，观察肢体颜色检查足背动脉搏动是否减弱或消失
8、，观察肢体颜色与温度，感觉与运动功能有无变化。与温度，感觉与运动功能有无变化。4.嘱患者多饮水，加快造影剂排泄。嘱患者多饮水，加快造影剂排泄。5.观察伤口情况，常规使用抗生素观察伤口情况，常规使用抗生素35天，预防感染。天，预防感染。6.绷带拆除后嘱病人逐渐增加活动量，起床下蹲时动绷带拆除后嘱病人逐渐增加活动量，起床下蹲时动作应慢不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防作应慢不要突然用力，术后一周内避免抬重物，防止伤口再度出血。一周后可恢复日常生活与轻体力止伤口再度出血。一周后可恢复日常生活与轻体力工作工作7.术后负性观察术后负性观察 腰酸，腹胀腰酸，腹胀 穿刺局部出血或血肿穿刺局部出血或血肿
9、栓塞栓塞 尿潴留尿潴留 低血压低血压 造影剂反应造影剂反应 心梗心梗8.继续按医嘱服用硝酸酯类，钙通道阻滞剂，继续按医嘱服用硝酸酯类，钙通道阻滞剂，ace-1类类药，继续口服抗血小板聚集药物，定期检测血小板，药，继续口服抗血小板聚集药物，定期检测血小板，出凝血时间的变化出凝血时间的变化9.PTCA术后术后36个月发生再狭窄，故应定期门诊随访个月发生再狭窄，故应定期门诊随访腰酸、腹胀腰酸、腹胀 多由于术后长时间制动所致，告诉多由于术后长时间制动所致，告诉病人起床活动后腰酸腹胀会自然消失，病人起床活动后腰酸腹胀会自然消失，可适当活动另一侧肢体，以缓解不适可适当活动另一侧肢体，以缓解不适。穿刺局部出
10、血或血肿穿刺局部出血或血肿1. 嘱病人术侧下肢保持伸直嘱病人术侧下肢保持伸直/右上肢抬高制右上肢抬高制动，下肢制动动，下肢制动24h/上肢制动上肢制动6h方可活动方可活动2. 病人咳嗽及需用力小便时压紧穿刺点病人咳嗽及需用力小便时压紧穿刺点3. 严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎严密观察伤口情况，如有出血应重新包扎4. 对局部血肿及淤血者，可用芒硝外敷或理对局部血肿及淤血者，可用芒硝外敷或理疗疗栓栓 塞塞1. 注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤注意观察双下肢足背动脉搏动情况，皮肤颜色，温度，感觉改变。颜色，温度，感觉改变。2. 下床活动或肢体有无疼痛或跛行，发现异下床活动或肢体有无疼痛或跛
11、行，发现异常时告知医生常时告知医生尿潴留尿潴留1. 术前训练床上排便，做好心理疏导，解除术前训练床上排便，做好心理疏导，解除床上排便时的紧张心理。床上排便时的紧张心理。2. 诱导排尿如用温水冲洗会阴部，听流水声、诱导排尿如用温水冲洗会阴部，听流水声、热敷、按摩腹部并适当加压等，以上均无热敷、按摩腹部并适当加压等，以上均无效时导尿。效时导尿。低血压低血压 为伤口局部加压引发血管迷走神经发射为伤口局部加压引发血管迷走神经发射所致，少数为硝甘滴速过快引起。所致，少数为硝甘滴速过快引起。 应密切观察血压变化，及时判断迷走反应密切观察血压变化，及时判断迷走反射性低血压，常表现为血压下降伴心率减慢，射性低
12、血压，常表现为血压下降伴心率减慢，恶心，呕吐，出冷汗，严重时心跳停止，一旦恶心，呕吐，出冷汗，严重时心跳停止，一旦发生则立即报告医师，遵医嘱用药。发生则立即报告医师，遵医嘱用药。造影剂反应造影剂反应 极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，使用地塞米松后可缓解。战感觉，使用地塞米松后可缓解。 严重时甚至出现喉头水肿严重时甚至出现喉头水肿,需立即行气管插需立即行气管插管或气管切开，并组织抢救。管或气管切开，并组织抢救。心心 梗梗 由于病变处血栓形成导致急性闭塞所由于病变处血栓形成导致急性闭塞所致，应经常了解病人有无胸闷，胸痛等症致，应经常了解病人有无胸闷，
13、胸痛等症状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。状，并注意有无心肌缺血的心电图表现。(补充补充)心包填塞心包填塞 心包填塞心包填塞 是由于心包积液的量过多或积液速度过快时是由于心包积液的量过多或积液速度过快时,导致包腔内的压力急剧升高导致包腔内的压力急剧升高,而引发具有一系列临而引发具有一系列临床表现的血流动力学紊乱综合征。床表现的血流动力学紊乱综合征。 常见原因常见原因 是冠状动脉穿孔是冠状动脉穿孔,操作时选用较硬的导丝强操作时选用较硬的导丝强行通过复杂病变或慢性完全闭塞病变行通过复杂病变或慢性完全闭塞病变;或对于冠状或对于冠状动脉本身条件较差者扩张球囊时压力过高等动脉本身条件较差者扩张球囊时压
14、力过高等,都易都易产生冠状血管破裂及穿孔。产生冠状血管破裂及穿孔。临床表现临床表现 病人出现不明显原病人出现不明显原因的胸痛、胸闷气因的胸痛、胸闷气促促( (首发首发) )、烦躁、烦躁、面色苍白、出汗较面色苍白、出汗较多、一过性意识丧多、一过性意识丧失、血压下降。失、血压下降。 注意注意迟发性心包填迟发性心包填塞的发生。塞的发生。处理处理 心脏压塞一旦确认心脏压塞一旦确认,立即停止介入操作立即停止介入操作,高高流量面罩给氧流量面罩给氧,建立两条以上静脉通道建立两条以上静脉通道,输血输输血输液。液。 密切进行心电监护及监测动脉血压的同密切进行心电监护及监测动脉血压的同时立即配合医生经剑突下行时立
15、即配合医生经剑突下行。护理护理 行常规引流管护理行常规引流管护理 抗血小板药物治疗抗血小板药物治疗 在介入前和术后使用抗血小板药物，可以抑制支架内血小在介入前和术后使用抗血小板药物，可以抑制支架内血小板聚集，降低再次形成血栓堵塞血管的危险板聚集，降低再次形成血栓堵塞血管的危险。 常用药物常用药物 口服口服阿司匹林阿司匹林、氯比格雷（泰嘉）或噻氯吡啶（波立氯比格雷（泰嘉）或噻氯吡啶（波立维）维） ，一般要求坚持服用，一般要求坚持服用9 9个月到个月到1 1年，坚持服药可减年，坚持服药可减少血液内各种物质在病人部位的沉积，进而减少病变少血液内各种物质在病人部位的沉积，进而减少病变的再狭窄。的再狭窄
16、。 口服口服他叮类他叮类调血脂药物，严格控制血脂水平，可以延调血脂药物，严格控制血脂水平，可以延缓冠脉斑块的形成，可有效地防治冠心病的复发。缓冠脉斑块的形成，可有效地防治冠心病的复发。 对于高危冠心病人，尤其多支血管病变未能完全血运对于高危冠心病人，尤其多支血管病变未能完全血运重建者，术后仍需要长期口服重建者，术后仍需要长期口服硝酸酯类硝酸酯类药物。药物。 对于心功能较低者应服用对于心功能较低者应服用ACEIACEI类类药物，如雅施达等。药物，如雅施达等。 对于怀疑心梗的病人术前予对于怀疑心梗的病人术前予拜阿司匹林拜阿司匹林300mg300mg及及波立维波立维150mg150mg嚼服，嚼服，低分子肝素钠低分子肝素钠4000u4000u皮下注射。皮下注射。
