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1、冠心病社区防治建议冠心病社区防治建议前言前言l冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响冠心病发病在中国呈明显上升趋势，严重影响着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实着人民群众的身体健康和生命质量，国内外实践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病践经验均表明改变不健康生活方式和控制发病危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和危险因素可以有效地减轻和延缓冠心病发生和发展。发展。 l在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防在社区卫生服务机构，开展冠心病社区综合防治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并治，有利于预防发病，减少冠脉事件、防止并发症及降低医疗费用。发症及降低医疗费用。 l目前，社区卫生
2、服务机构尚无冠心病社区防治目前，社区卫生服务机构尚无冠心病社区防治方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构方面的指南和规范，难以在社区卫生服务机构对冠心病人的有效管理。对冠心病人的有效管理。冠心病的分型与诊断冠心病的分型与诊断 关于冠心病的诊断问题关于冠心病的诊断问题目前冠心病诊断的目前冠心病诊断的“金标准金标准”虽然是冠状动脉造影，但是对虽然是冠状动脉造影，但是对于社区医师来说，临床表现于社区医师来说，临床表现（包括病史）与心电图是非常（包括病史）与心电图是非常重要的。重要的。在社区卫生机构鉴别诊断的重在社区卫生机构鉴别诊断的重要性很大。要性很大。心绞痛的分型心绞痛的分型 心绞痛目前分为稳定
3、型心绞痛和不稳定型心绞痛。（一）稳定型心绞痛稳定型心绞痛( (stable angina)stable angina)。（二）不稳定型心绞痛不稳定型心绞痛( (unstable angina)unstable angina) 。急性冠脉综合征急性冠脉综合征( (acute coronary syndromeacute coronary syndrome，ACS)ACS)急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非急性冠脉综合征包括了不稳定型心绞痛、非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死( (NSTEMI)NSTEMI)及及STST段抬高心肌段抬高心肌梗死梗死( (STEMI)STEMI)。其共同病理
4、基础均为不稳定的其共同病理基础均为不稳定的粥样斑块，继发血栓形成，统称之为粥样斑块，继发血栓形成，统称之为ACSACS。 冠心病的辅助检查冠心病的辅助检查 l心电图（心电图（ECGECG） /社区站l动态心电图动态心电图/ /社区卫生服务中心社区卫生服务中心l心电图运动负荷试验心电图运动负荷试验l超声心动图超声心动图l放射性核素心脏显像放射性核素心脏显像 l冠状动脉造影术冠状动脉造影术 社区卫生服务指导中心冠心病的社区治疗冠心病的社区治疗l一一 冠心病教育冠心病教育l社区医生应让冠心病患者掌握以下知识：1什么是冠心病？2冠心病的危险因素有哪些？3冠心病的主要症状4冠心病的危害：5冠心病的治疗方
5、案有：（1）提倡用改善生活方式来预防和治疗冠心病，控制危险因素（社区）（2）药物治疗（社区）（3）介入治疗（上级机构）（4）手术治疗（上级机构）（5）心理教育（社区与上级机构共同） 二二冠心病的社区管理冠心病的社区管理1建立登记制度建立健康档案并进行登记，以便观察、治疗和随访（随访表见附录）2建立随访制度（1）冠心病患者的治疗方案确定后，应进行长期随访。（2）不稳定心绞痛患者出院后，低危险组患者应1-2月随访一次；中、高危险组患者无论是否进行介入治疗，都应至少1个月随访一次。（3）与患者预约下次复诊时间1 1、非药物治疗、非药物治疗/ /干预干预 l纠正不良饮食习惯 l纠正血脂紊乱 l戒烟 l
6、减轻体重 l控制高血压、糖尿病的发病 l康复治疗 三冠心病的社区干预冠心病的社区干预2 2、药物治疗、药物治疗 /干预干预l阿司匹林 （75-325mg/日）l噻氯吡啶（抵克立得） l氯吡格雷（波立维） l硝酸酯制剂 l受体阻滞剂 l钙通道阻滞剂 lACEI/ARBl他汀类 冠心病治疗的冠心病治疗的ABCDEABCDEA A：阿斯匹林和阿斯匹林和ACEIACEIB B：受体阻滞剂受体阻滞剂C C：他汀类药物与戒烟他汀类药物与戒烟D D：饮食与控制血糖饮食与控制血糖E E：健康教育与锻炼健康教育与锻炼冠心病的社区预防与转诊冠心病的社区预防与转诊l冠心病的一级预防冠心病的一级预防 l冠心病的一级预
7、防即对危险因素的干预。l冠心病的二级预防冠心病的二级预防 l冠心病的二级预防是指对冠心病患者做出早期检出和诊断，并采用药物和非药物的手段，预防病情发展以及并发症的发生。包括对患者及其家属的健康教育。 l冠心病的三级预防：冠心病的三级预防：l主要针对后期的冠心病患者进行合理、适当的康复治疗措施，预防严重并发症，防止伤残的发生。包括：必要的心理康复指导，坚持服药，定期复查。 冠心病人的双向转诊冠心病人的双向转诊（技术路径技术路径）1、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：、慢性稳定型心绞痛病人的转诊：社区到专科1）、初始心电图即显示既往有心肌梗死；2）、听到杂音，可疑主动脉狭窄；3）、需作运动试验检查；4）
8、、初次发现患有重大共存疾病，如糖尿病；5）、每半年一次的专科随访；6）、治疗无效或效果不佳；7）、进行病人个体管理时出现困难，特别是具有较多危险因素者；8）、病人不服从全科医生的治疗；9）、病人或家属、朋友要求尽早转诊。1、疑似冠心病病人的转诊：社区、疑似冠心病病人的转诊：社区 专科专科 1）、疑为或确诊为急性心梗（Q波或非Q波） 2）、疑为或确诊为不稳定心绞痛 ；3）、症状不典型，需要进一步确诊 ；4）、疑为慢性稳定型心绞痛且有冠心病阳性家族史和/或有多种高危因素诊断明确后稳定心绞痛不稳定心绞痛急性心梗治疗有效，症状消失，进行总体评估后。肌钙蛋白（-），治疗有效，症状消失。肌钙蛋白（+），治
9、疗有效，症状消失3-5天。酶学指标得到控制10-14天，或介入治疗后7-10天。社区医师专科到社区专科到社区专科医生填写转诊单：写明病人回社区后的诊断治疗及复查建议，并注明医生姓名和联系电话电话通知社区医生病人独自或在家人陪护下，自带转诊单社区（社区康复请见下一页）出院后的冠心出院后的冠心病病人病病人 （出院后）冠心病人的社区康复（出院后）冠心病人的社区康复 l一、冠心病病人出院后的定期随访。l出院后第2周、第1月、第2月、第3月、第6月、第12月要定期随访l二、心功能的康复l出院后首先由全科医师进行心功能的评价（NY分级），然后在社区全科医师的指导下逐渐增加活动量。l三、心理的康复l四、改变
10、不良行为l出院后首先进行冠心病人危险因素的评估：l可改变的危险因素：如吸烟、肥胖、血脂异常等l不可改变的危险因素：如年龄等。附录（一）附录（一）l流程图流程图伴咳嗽伴咳嗽伴 吞 咽伴 吞 咽困难困难伴咯血伴咯血伴 呼 吸伴 呼 吸困难困难气管、气管、支气管支气管疾病疾病食道疾食道疾病病肺炎肺炎肺结核肺结核肺癌肺癌肺栓塞肺栓塞肺炎肺炎气胸气胸胸膜炎胸膜炎相应处理相应处理怀 疑 或怀 疑 或确诊确诊AMI心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）除外冠心病除外冠心病冠心病确诊冠心病确诊症状不症状不典型典型疑为不疑为不稳定心稳定心绞痛绞痛疑 为 慢 性疑 为 慢 性稳 定 心 绞稳 定 心 绞
11、痛 有 家 族痛 有 家 族史 或 多 种史 或 多 种高危因素高危因素可疑胸痛非心源胸痛心源胸痛问诊查体ECG等心血管专科心血管专科（门诊或病房）（门诊或病房）低危组低危组高危组高危组1-2个月随访个月随访一次一次1个月随访一次个月随访一次冠心病二、三级预防冠心病二、三级预防非药物和药物治疗非药物和药物治疗冠心病病人冠心病病人建立健康档案并进行登记建立健康档案并进行登记不稳定心绞痛不稳定心绞痛稳定心绞痛稳定心绞痛疑似ACS的病人12导联的心电图ST段抬高ST段下降或动态T波改变正常或无变化20-30分钟后再做心电图怀疑ST段抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）怀疑S
12、T段不抬高心梗，吸氧和Aspirin/肝素并叫救护车（开放静脉通道）有变化无变化随诊相应处理同左社区管理路径社区管理路径附录（二）附录（二）1、心梗病人出院后社区管理路径、心梗病人出院后社区管理路径时间时间管理内容管理内容第1周第一次家访或门诊（收出院单/转诊单，总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等）。第2-3周第2、第3周各一次家访或门诊（其中第2周如有专科复查，社区医师可电话随访）。第4周第4周专科复查，社区医师可电话随访（如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第5-12周每2周到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（其中第8周专科复查，社区医师可电话随访，
13、如果服用抵克立得/波立维应随访血常规结果）。第3-6个月每月到社区站复查一次包括总体评估、做ECG、行为干预、病人教育等（至少复查一次血生化、血脂、服用抵克立得/波立维者还查血常规），并根据结果调整治疗方案。其他说明6个月后病人病情稳定则进入稳定冠心病人社区管稳定冠心病人社区管理路径（理路径（见下面），），如出现特殊情况应及时与专科医生联系，按专科医生意见执行。2 2稳定冠心病人社区管理路径稳定冠心病人社区管理路径 （1）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）建立或填写个人健康档案（包括冠心病人登记表）（2）曾到专科就诊的病人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档）曾到专科就诊的病
14、人，社区医师了解专科诊疗情况并及时把转诊单归档（3）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）制定相应的治疗计划和危险因素干预计划（吸烟、高胆固醇、高血压等）（4）二级预防性治疗计划（）二级预防性治疗计划（ABC用药）用药）（5）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）制定重大共存疾病的管理计划（如糖尿病控制血糖）（6）低危组）低危组1-2个月随访一次，高危组个月随访一次，高危组1个月随访一次；个月随访一次；（7）必要时可转诊（见转诊路径）必要时可转诊（见转诊路径）随访内容随访内容随访时间随访时间病史、查体（BMI）、行为干预、健康教育每月一次ECG每1-2月一次服用抵克立得/波立维应随访血常规每1-2月一次血生化、血脂每6月一次UCG必要时谢谢谢谢
