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1、利尿剂的临床合理应用利尿剂的临床合理应用内内 容容 提提 要要一一. .各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点二二. .水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法三三. .利尿剂的正确应用利尿剂的正确应用四四. .利尿失效的原因利尿失效的原因五五. .利尿剂无效的原因及对策利尿剂无效的原因及对策六六. .利尿剂的利尿剂的ADRADR及处理及处理 利尿剂降压始于利尿剂降压始于1948年，但由于年，但由于汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，汞利尿剂的毒性和必须肌肉注射，无法推广应用。无法推广应用。1957年氯塞嗪问年氯塞嗪问世，世，30多年来以氢氯噻嗪（双氢多年来以氢氯噻嗪（双氢克尿塞）为主的噻嗪类利尿剂一直克尿塞）为主的
2、噻嗪类利尿剂一直是抗高血压药物的主力军之一，不是抗高血压药物的主力军之一，不论单用或与其他抗高血压药物联用，论单用或与其他抗高血压药物联用，都有明确的疗效。都有明确的疗效。 几十年来国际大规模临床试验结果，几十年来国际大规模临床试验结果，进一步确定了它在降压治疗中的地进一步确定了它在降压治疗中的地位。欧美几个高血压处理原则委员位。欧美几个高血压处理原则委员会都建议无并发症的高血压病人，会都建议无并发症的高血压病人，以利尿剂为首选药物，直到最近美以利尿剂为首选药物，直到最近美国国JNC-VI次报告（次报告（1997）仍主张）仍主张无合并症的高血压病人，以利尿剂无合并症的高血压病人，以利尿剂及及受
3、体阻断剂为一线药物。受体阻断剂为一线药物。 近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿近年来，新型利尿剂吲达帕胺（寿比山）的上市，使利尿剂在高血压比山）的上市，使利尿剂在高血压病的治疗地位又有新的提高，它的病的治疗地位又有新的提高，它的特点是常用剂量仅表现为轻微的利特点是常用剂量仅表现为轻微的利尿作用，主要表现为血管扩张作用尿作用，主要表现为血管扩张作用（该药具有钙拮抗作用），降压有（该药具有钙拮抗作用），降压有效率在效率在80%左右，且不具有传统利左右，且不具有传统利尿剂造成代谢异常的副作用，目前尿剂造成代谢异常的副作用，目前已在临床广泛应用。已在临床广泛应用。一一. .各种利尿剂的特点各种利尿剂的特点
4、利尿剂作利尿剂作用部用部意图意图分类利尿效果主要作用部位代表药排钠力（滤过钠量的%）尿电解质排泄Na+CI-K+HCO3-碳酸酐酶抑制剂低效近曲小管乙酰唑胺4+0+噻嗪类中效远曲小管近端和髓襻升支皮质部氢氯噻嗪吲达帕胺8+襻利尿剂强效髓襻升支粗段速尿、布美他尼、托拉塞米23+0保钾利尿剂低效远曲小管和集合管螺内酯、氨苯喋啶2+-0 1.1.碳酸酐酶抑制剂碳酸酐酶抑制剂乙酰唑胺乙酰唑胺 碳酸酐酶主要存在于肾皮质、碳酸酐酶主要存在于肾皮质、红细胞红细胞 、中枢神经系统中枢神经系统 、胃黏膜、眼睫状上皮细、胃黏膜、眼睫状上皮细胞胞 利尿作用弱、易产生耐受性利尿作用弱、易产生耐受性 长期应用可引起长期
5、应用可引起“代酸代酸”, ,可治疗可治疗“代碱代碱” 可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症可减少房水形成降眼压，缓解青光眼症状状 可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，可抑制脑组织及脉络丛中的碳酸酐酶，减少减少脑脊液脑脊液生成，治疗脑积水，并有一生成，治疗脑积水，并有一定抗癫痫作用定抗癫痫作用 2.2.噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂v只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩只影响肾脏稀释功能，不影响浓缩功能功能v利尿强度中等、持久，适于轻、中利尿强度中等、持久，适于轻、中度度充血性心力衰竭充血性心力衰竭 、老年人高血压、老年人高血压（主张小剂量应用）（主张小剂量应用）v属属“低限低限”利尿药，超过通常剂量利尿药，超
6、过通常剂量范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻范围，并不增加利尿效果。如氢氯噻嗪嗪100mg/d100mg/d已达最大效应，剂量已达最大效应，剂量- -效应效应曲线已达平台期，再增量无效应增加曲线已达平台期，再增量无效应增加 在肾功不全在肾功不全 肌酐肌酐 Scr180umol/lScr180umol/l或或肾小球肾小球滤过率滤过率Ccr(GFR)30 ml/minCcr(GFR)30 ml/min时利尿效差。时利尿效差。严重肾脏不全时禁用严重肾脏不全时禁用 对尿酸排泄具有双向性对尿酸排泄具有双向性 A.A.尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞尿酸正常时，小剂量噻嗪类与尿酸竞争有机酸排泄通道，减少其排
7、泄，升高尿争有机酸排泄通道，减少其排泄，升高尿酸，引起痛风样症状酸，引起痛风样症状 B.B.当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也当肾小管中存在大量尿酸时，尿酸也可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可从近曲小管主动再吸收，大剂量噻嗪类可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄可竞争性抑制尿酸再吸收，促进尿酸排泄吲达帕胺吲达帕胺 具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用具有钙离子拮抗作用和类噻嗪利尿作用 降压作用缓和而持久，降压作用缓和而持久，降压作用出现的降压作用出现的剂量远小于利尿作用的剂量剂量远小于利尿作用的剂量，小剂量降，小剂量降压，大剂量利尿压，大剂量利尿 肾功能衰竭肾功能衰竭(RF)时几乎无利尿作用时
8、几乎无利尿作用 可可减轻左心室肥厚（减轻左心室肥厚（LVH）和血管重构和血管重构 不良反应少而轻，不良反应少而轻，不影响不影响糖糖脂代谢脂代谢 长期用很少影响长期用很少影响肾小球滤过率肾小球滤过率GFRGFR或肾血或肾血流量流量 3.3.襻利尿剂襻利尿剂 降低肾浓缩、稀释功能降低肾浓缩、稀释功能 利尿作用强大、迅速、短暂，同等利尿作用强大、迅速、短暂，同等排钠量，其水分清除较大，适于中、排钠量，其水分清除较大，适于中、重度心衰重度心衰(HF)。可扩张静脉减轻心。可扩张静脉减轻心脏前后负荷。可减少慢性充血性心脏前后负荷。可减少慢性充血性心衰衰(CHF)病人肺充血和降低左室病人肺充血和降低左室(L
9、V)充盈压，这一作用常出现在利尿作充盈压，这一作用常出现在利尿作用之前，速尿可促进血管扩张剂前用之前，速尿可促进血管扩张剂前列腺素列腺素E(PGE)释放释放 属属“高限高限”利尿药，剂量与效应呈利尿药，剂量与效应呈线性关系，利尿效果随剂量加大而线性关系，利尿效果随剂量加大而增强增强 肾功不全时首选。除非肾功严重肾功不全时首选。除非肾功严重受损受损( (肾小球滤过率肾小球滤过率Ccr 5ml/min),Ccr 5ml/min),一般均能保持其利尿效果一般均能保持其利尿效果, ,在在肾病肾病综合征综合征(NS)或或肾功能衰竭肾功能衰竭时应适当时应适当加大剂量或增加给药次数加大剂量或增加给药次数 襻
10、利尿剂所有快速血流动力学作用在襻利尿剂所有快速血流动力学作用在慢性心衰慢性心衰(CHF)患者中减弱。襻利尿剂患者中减弱。襻利尿剂必须经近曲小管分泌到管腔内后才能必须经近曲小管分泌到管腔内后才能在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有在亨利氏环发挥利尿作用。几乎所有心衰患者都存在不同程度的肾功受损，心衰患者都存在不同程度的肾功受损，肾血流减少，近曲小管离子转运功能肾血流减少，近曲小管离子转运功能下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，下降，肾小管排泌利剂量的功能下降，在在心衰心衰患者中利尿剂峰浓度降低，到患者中利尿剂峰浓度降低，到达峰浓度的时间延长，因此必须提高达峰浓度的时间延长，因此必须提高襻利尿剂的剂量襻
11、利尿剂的剂量布美他尼布美他尼具有高效、速效、短效和低毒的具有高效、速效、短效和低毒的特点特点，利尿作用为呋塞米利尿作用为呋塞米2040倍倍 对水和电解质排泄的作用基本同对水和电解质排泄的作用基本同呋塞米，排钾作用小于呋塞米呋塞米，排钾作用小于呋塞米肾功能衰竭肾功能衰竭时，本品的利尿作用时，本品的利尿作用的减弱程度远低于呋塞米的减弱程度远低于呋塞米 能抑制前列腺素分解酶的活性，使能抑制前列腺素分解酶的活性，使PGEPGE2 2含量升高，从而具有扩张血管作用。扩含量升高，从而具有扩张血管作用。扩张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流张肾血管，降低肾血管阻力，使肾血流量尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张量
12、尤其是肾皮质深部血流量增加，扩张肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，肺部容量静脉，降低肺毛细血管通透性，加上其利尿作用，使回心血量减少，加上其利尿作用，使回心血量减少，左左室收缩压峰值室收缩压峰值(LVPSP)降低，有助于急降低，有助于急性左心衰竭的治疗性左心衰竭的治疗 可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成可降低肺毛细血管通透性，为其治疗成人呼吸窘迫综合征提供了理论依据人呼吸窘迫综合征提供了理论依据 托拉塞米托拉塞米 高效，利尿效果是呋塞米的高效，利尿效果是呋塞米的2 24 4倍倍 长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类长效，半衰期比呋塞米长，既具有噻嗪类利尿剂作用时间长的特点，又具有高效利利尿剂
13、作用时间长的特点，又具有高效利尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，尿作用，既可用于治疗严重水肿类病症，又适合于原发性高血压的长期治疗又适合于原发性高血压的长期治疗 口服生物利用度口服生物利用度( (808090%90%) )高于呋塞米高于呋塞米( (404050%50%) )。口服和非肠道给药疗效几乎。口服和非肠道给药疗效几乎相同相同 对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出对近曲小管的碳酸酐酶无抑制作用，排出碱性尿。碱性尿。 极少出现极少出现“利尿抵抗利尿抵抗”现象现象具有抗具有抗醛固酮醛固酮(ALD)作用，作用， 减少减少排钾、增加排钠，排钾作用仅是排钾、增加排钠，排钾作用仅是呋塞米的呋塞米的
14、1/31/3，极少出现低钾血症，极少出现低钾血症，对对MgMg2+2+、尿酸、糖和脂质类物质、尿酸、糖和脂质类物质也无明显影响。对钙的新陈代谢也无明显影响。对钙的新陈代谢并无显著影响并无显著影响 托拉塞米不仅减轻机体内盐及水托拉塞米不仅减轻机体内盐及水潴留，尚可抑制潴留，尚可抑制血栓素血栓素(TXA2)的的收缩血管的作用收缩血管的作用主要经肝脏代谢，肾功能不全者主要经肝脏代谢，肾功能不全者安全性较速尿高。安全性较速尿高。肾功能衰竭肾功能衰竭时时血和尿中半衰期不变，而呋塞米血和尿中半衰期不变，而呋塞米则延长。呋塞米与托拉塞米在则延长。呋塞米与托拉塞米在肾肾功能衰竭功能衰竭病人中肾清除率均降低，病
15、人中肾清除率均降低，但托拉塞米总清除率无变化，故但托拉塞米总清除率无变化，故肾功能衰竭肾功能衰竭 患者无蓄积患者无蓄积4.4.保钾利尿剂保钾利尿剂肾小球滤过率肾小球滤过率50ml/min长期应用ACEI者不单应用保钾利尿剂螺内酯螺内酯低效利尿，起效慢、作用久低效利尿，起效慢、作用久 可拮抗可拮抗醛固酮醛固酮作用的作用的1/101/10，利尿作用依，利尿作用依赖于体内赖于体内醛固酮醛固酮水平。适合伴有水平。适合伴有醛固酮醛固酮增多的顽固性水肿增多的顽固性水肿 与噻嗪类、襻利尿剂合用减少与噻嗪类、襻利尿剂合用减少K K+ +排泄，排泄，增强利尿效果。有抗心肌间质纤维化的增强利尿效果。有抗心肌间质纤
16、维化的作用、弱的抗心律失常作用，对作用、弱的抗心律失常作用，对H H+ +分泌分泌有抑制作用，大剂量久用可致酸血症有抑制作用，大剂量久用可致酸血症二二. .水肿的利尿疗法水肿的利尿疗法1.1.肝硬化腹水肝硬化腹水常有继发性常有继发性醛固酮醛固酮升高，螺内酯首选，升高，螺内酯首选，血浆血浆醛固酮醛固酮明显升高或尿钠明显升高或尿钠/ /尿钾尿钾14g/l时，到达 小管液中的利尿药有一半与白蛋白结合， 药物剂量需加大 23倍。(2).慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭:轻度轻度慢性肾功能慢性肾功能衰竭衰竭可用噻嗪类，可用噻嗪类，Ccr50ml/min时时效差效差;中度中度慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭首选襻利首选襻利尿剂尿剂 (3).急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭 :首选大剂量襻利首选大剂量襻利尿剂尿剂,扩血管以加肾血流，利尿冲洗扩血管以加肾血流，利尿冲洗肾小管肾小管(4).急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休急性肾小球肾炎主张限盐、卧床休息、消肿，一般不用利尿剂息、消肿，一般不用利尿剂 附附Ccr=(140-Y)*Kg*1.23(男男)1.04（女）（女）/Scr（umol/l） 5.5.特发性周期性水肿
