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1、第六章第六章 、心血管系统疾病、心血管系统疾病心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静心血管系统包括心脏、动脉、微循环和静脉。它是维持血液循环、血液和细胞间物脉。它是维持血液循环、血液和细胞间物质交换及传递体液信息的结构基础。质交换及传递体液信息的结构基础。心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的心血管疾病是对人类健康构成极大威胁的一类疾病，在人类各种疾病的发病率和死一类疾病，在人类各种疾病的发病率和死亡率中，心血管疾病占第一位。亡率中，心血管疾病占第一位。本章主要讨论风湿病、心瓣膜病、原发性本章主要讨论风湿病、心瓣膜病、原发性高血压、动脉粥样硬化和冠心病等心血管高血压、动脉粥样硬化和冠心病等心血管系
2、统的常见疾病。系统的常见疾病。 第三节第三节 高血压高血压一、概述一、概述1 分类分类 ：血压增高是一种以血压增高是一种以ABP持续升高为持续升高为主要临床表现的疾病主要临床表现的疾病 原发性原发性 占占8090 症状性、继发性高症状性、继发性高BP”。占。占1020。例：肾小球肾炎、肾盂肾炎，所引起的肾例：肾小球肾炎、肾盂肾炎，所引起的肾性高性高BP，垂体和肾上腺肿瘤引起的内分泌，垂体和肾上腺肿瘤引起的内分泌性高血压等等，这些都为继发性，是和高性高血压等等，这些都为继发性，是和高血压病（原发性）相对而言。血压病（原发性）相对而言。2 定义定义： 高血压病是以体循环动脉血压持续高血压病是以体循
3、环动脉血压持续升高为主要表现的独立性全身性疾病。升高为主要表现的独立性全身性疾病。3 基本病变基本病变: : 全身细动脉硬化全身细动脉硬化。4 4 诊断标准诊断标准 : :收缩压收缩压140mmHg140mmHg和（或）舒张压和（或）舒张压9090mmHgmmHg即诊断为高血压。即诊断为高血压。 收缩压收缩压 （mmHg）舒张（mmHg） 理想理想 120 80正常正常 130 85正常高值正常高值 130139 8589临界高血压临界高血压 140149 9094一级高血压一级高血压 140159 9099二级高血压二级高血压 160179 100109三级高血压三级高血压 180 110
4、5 发病情况发病情况高血压是我国最常见的心血管疾病之一。高血压是我国最常见的心血管疾病之一。我国共进行我国共进行3次全国性抽样调查显示：高血次全国性抽样调查显示：高血压患病率压患病率1959年为年为5.11%，1979年为年为7.73%，1991年为年为11.88%，呈明显上升趋势。，呈明显上升趋势。目前我国约有目前我国约有1亿高血压患者。亿高血压患者。 二、病因与发病机制：二、病因与发病机制：（一）病因：（一）病因：机理复杂，尚未明了，多种因素综合作用。 1 遗传因素：遗传因素： (1)(1)高血压的患者具有明显的家族聚集倾向高血压的患者具有明显的家族聚集倾向，双亲，双亲均为高血压者与无高血
5、压家族史者相比，高血压病患病均为高血压者与无高血压家族史者相比，高血压病患病率高率高23倍。倍。(2)(2)原发性高血压是一种多基因遗传病原发性高血压是一种多基因遗传病 1)1)如肾脏排钠缺陷、血管平滑肌对加压物质的敏感性上如肾脏排钠缺陷、血管平滑肌对加压物质的敏感性上升等。升等。 2)2)近年发现高血压患者出现血管紧张素基因的变异，导近年发现高血压患者出现血管紧张素基因的变异，导致患者血中血管紧张素水平上升。致患者血中血管紧张素水平上升。 3)3)患者血清中有激素样物质，降低患者血清中有激素样物质，降低Na/KNa/K泵功能，细胞内泵功能，细胞内钠钾离子浓度增加，细小动脉收缩，钠钾离子浓度增
6、加，细小动脉收缩，血压升高。血压升高。2 摄钠过多摄钠过多: :(1)(1)日均摄钠高的人群，高血压患病率高于摄盐日均摄钠高的人群，高血压患病率高于摄盐少的人；少的人；(2)(2)降低摄钠量可降低血压。降低摄钠量可降低血压。3 职业和社会心理应激职业和社会心理应激: : (1)(1)精神持续紧张的职业可导致心理应激，这些精神持续紧张的职业可导致心理应激，这些人群的高血压患病率要高于其他人群。人群的高血压患病率要高于其他人群。(2)(2)目前认为心理应激可能导致血管运动中枢失目前认为心理应激可能导致血管运动中枢失衡，造成高血压。衡，造成高血压。（3）神经内分泌因素：）神经内分泌因素： 1）交感神
7、经兴奋性增强（主要神经因素）交感神经兴奋性增强（主要神经因素） 2）神经递质的调节）神经递质的调节2 2 外周血管功能和结构异常外周血管功能和结构异常: :(1) (1) 长期精神不良刺激长期精神不良刺激 大脑皮层兴奋抑失调大脑皮层兴奋抑失调 皮层下中枢功能失调皮层下中枢功能失调 交感神经兴奋交感神经兴奋 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 细小动脉平滑肌收缩细小动脉平滑肌收缩 血压升高。血压升高。(2)(2)肾血管收缩肾血管收缩 肾缺血肾缺血 肾素肾素 血管紧张素血管紧张素 全身细小动脉收缩全身细小动脉收缩 血压血压 肾上腺皮质肾上腺皮质 醛固酮醛固酮 水钠水钠 血压升高血压升高 原发性高血压/类型和
8、病理变化（一）缓进型高血压（一）缓进型高血压 （chronic hypertension）（二）急进型高血压（二）急进型高血压 （accelerated hypertension）二、类型和病理变化二、类型和病理变化二、类型和病理变化二、类型和病理变化二、类型和病理变化二、类型和病理变化1 缓进型高血压缓进型高血压又称良性高血压。病变进展缓慢，又称良性高血压。病变进展缓慢，病程长，多见于中老年人，占原发病程长，多见于中老年人，占原发性高血压的性高血压的9595。按病变进展过程可分为三期：按病变进展过程可分为三期：缓进性高血压/病理变化病变可分为三期：病变可分为三期： 1、机能紊乱期、机能紊乱期
9、 基本改变为全身细小基本改变为全身细小动脉痉挛伴高级神经功能失调，无血管及心、动脉痉挛伴高级神经功能失调，无血管及心、脑、肾、眼底等器质性病变。脑、肾、眼底等器质性病变。 2、动脉系统病变期、动脉系统病变期 3、内脏病变期、内脏病变期（一）缓进型高血压（一）缓进型高血压（1 1）动脉机能紊乱期）动脉机能紊乱期此期为原发性高血压早期阶段，并无此期为原发性高血压早期阶段，并无形态学上改变。形态学上改变。主要为全身细小动脉的间歇性痉挛。主要为全身细小动脉的间歇性痉挛。患者在临床上可有间歇性头痛、头晕患者在临床上可有间歇性头痛、头晕等症状，血压升高与细小动脉痉挛有等症状，血压升高与细小动脉痉挛有关，呈
10、波动性。关，呈波动性。此期治疗效果最佳，但常被忽视此期治疗效果最佳，但常被忽视。 （2 2）动脉病变期）动脉病变期1 1）细动脉壁玻璃样变：）细动脉壁玻璃样变：细动脉长期痉挛细动脉长期痉挛 内皮内皮C C及基底膜受损及基底膜受损长期高血压长期高血压内皮间隙增大内皮间隙增大 通透性通透性 血浆蛋血浆蛋白白渗入内皮下间隙。渗入内皮下间隙。 血浆蛋白血浆蛋白 细胞外基质细胞外基质 玻璃样物质玻璃样物质修复性胶原纤维修复性胶原纤维 及蛋白多糖及蛋白多糖 细动脉壁增厚细动脉壁增厚 腔小腔小细小动脉硬化造成管腔狭窄，使左心室细小动脉硬化造成管腔狭窄，使左心室负荷升高；负荷升高；狭窄远端组织供血下降；狭窄远
11、端组织供血下降；硬化的细小动脉本身缺乏弹性，容易破硬化的细小动脉本身缺乏弹性，容易破裂出血。裂出血。本期患者血压呈持续性升高，需规律服本期患者血压呈持续性升高，需规律服用降压药才能控制血压。用降压药才能控制血压。肾肾细细动动脉脉硬硬化化（2）肌型小动脉硬化）肌型小动脉硬化肾小动脉硬化肾小动脉硬化Figure 2(3)(3)内脏病变期内脏病变期1)1)心脏病变：左室肥大（主要）心脏病变：左室肥大（主要）初期初期 心肌代偿性肥大心肌代偿性肥大心脏重量可达心脏重量可达400400克以上克以上左室壁增厚达左室壁增厚达1.5-2.0cm1.5-2.0cm乳头肌肉柱增粗乳头肌肉柱增粗 向心性肥大向心性肥大
12、心腔不扩张心腔不扩张左室负荷增大左室负荷增大 心脏逐渐失代偿而导心脏逐渐失代偿而导致左室扩张称为离心性肥大。严重时可致左室扩张称为离心性肥大。严重时可发生心力衰竭发生心力衰竭 2)脑病变脑病变 高血压脑病高血压脑病： 由脑细小动脉病变使血由脑细小动脉病变使血压骤升，毛细血管通透性上升引起脑水肿压骤升，毛细血管通透性上升引起脑水肿和颅内高压，导致以中枢神经系统功能障和颅内高压，导致以中枢神经系统功能障碍为主要表现的症候群为高血压脑病。碍为主要表现的症候群为高血压脑病。 临床：临床：血压显著升高，剧烈头痛、呕血压显著升高，剧烈头痛、呕吐、抽搐甚至昏迷（吐、抽搐甚至昏迷（高血压危象高血压危象）。）。
13、 脑软化：脑细小动脉硬化痉挛，导致相脑软化：脑细小动脉硬化痉挛，导致相应供血区域出现缺血而出现梗死。为液化应供血区域出现缺血而出现梗死。为液化性坏死。性坏死。脑出血：脑出血：原因原因: :a a 脑细小动脉硬化使血管壁变脆，在血压突然脑细小动脉硬化使血管壁变脆，在血压突然 升高时动脉破裂引起破裂性出血。升高时动脉破裂引起破裂性出血。b b 血管壁弹性下降，局部向外膨出形成小动脉血管壁弹性下降，局部向外膨出形成小动脉瘤和微小动脉瘤。瘤和微小动脉瘤。 c c 脑出血多见于基底节区域，因为供应该区域脑出血多见于基底节区域，因为供应该区域的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角分出，承受压力的豆纹动脉从大脑中动脉
14、呈直角分出，承受压力较高的血流冲击，易使已有病变的豆纹动脉破裂较高的血流冲击，易使已有病变的豆纹动脉破裂出血。出血。部位：基底节、内囊（最常见）部位：基底节、内囊（最常见） 大脑白质、桥脑、小脑（其次）大脑白质、桥脑、小脑（其次）临床：临床： 内囊出血：对侧肢体偏瘫内囊出血：对侧肢体偏瘫 左侧脑出血：失语左侧脑出血：失语 桥脑出血：同侧面神经及对侧上下肢瘫痪桥脑出血：同侧面神经及对侧上下肢瘫痪后果：出血量少者后果：出血量少者: :血肿可被吸收，由胶质瘢血肿可被吸收，由胶质瘢 痕修复。痕修复。 出血量较多者出血量较多者: :可引起颅内高压导致可引起颅内高压导致 脑疝，甚至死亡。脑疝，甚至死亡。3
15、)肾脏：肾脏：原发性颗粒性固缩肾。原发性颗粒性固缩肾。 镜下镜下 肾入球小动脉管壁玻璃样变性肾入球小动脉管壁玻璃样变性 肾小球萎缩、纤维化和玻璃样变肾小球萎缩、纤维化和玻璃样变 所属的肾小管萎缩、消失。所属的肾小管萎缩、消失。 健存肾小球代偿性扩张，相应肾小管健存肾小球代偿性扩张，相应肾小管 扩张。扩张。 肾间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润肾间质纤维组织增生和淋巴细胞浸润肉眼：双侧肾体积缩小，重量减轻，单侧肾脏体肉眼：双侧肾体积缩小，重量减轻，单侧肾脏体积可低于积可低于100克，质地变硬，表面呈均匀一致克，质地变硬，表面呈均匀一致的细颗粒状。切面肾皮质明显萎缩变薄，皮质的细颗粒状。切面肾皮质明显
16、萎缩变薄，皮质髓质分界不清。髓质分界不清。 Figure 34) )视网膜动脉病变视网膜动脉病变视网膜中央动脉发生细动脉硬化。因其变化可通视网膜中央动脉发生细动脉硬化。因其变化可通过眼底镜进行观察，在临床上常作为全身细小动过眼底镜进行观察，在临床上常作为全身细小动脉硬化的代表。脉硬化的代表。轻度轻度: : 表现为血管迂曲、颜色苍白，呈银丝样改表现为血管迂曲、颜色苍白，呈银丝样改变。变。中度中度: : 动静脉交叉处静脉受压。动静脉交叉处静脉受压。严重严重: : 视乳头水肿，视网膜渗出和出血，患者可视乳头水肿，视网膜渗出和出血，患者可出现视物模糊。出现视物模糊。 2 急进型高血压急进型高血压( (1)1)临床临床: :少见，占少见，占5左右。多见于青壮年，起病急进左右。多见于青壮年，起病急进展快，血压升高明显，常超过展快，血压升高明显，常超过230/130mmHg。 可由缓进型高血压恶化而来，也可起病即为急进型高血可由缓进型高血压恶化而来，也可起病即为急进型高血压。压。(2)(2)病变病变: : 主要表现主要表现 坏死性细动脉炎坏死性细动脉炎 增生性小动脉硬化增生性小动脉硬化 病变主要累及
